Лікування карієсу у дітей Лікування карієсу тимчасових зубів

Лікування карієсу тимчасових зубів є надзвичайно важливою і нелегкою проблемою дитячої стоматології. Адже від якісного ліку­вання неускладненого карієсу залежить подальша доля тимчасово­го зуба — можливість збереження його функції на весь фізіологіч­ний період існування в ротовій порожнині. Патологічний процес у твердих тканинах тимчасових зубів поширюється швидко. Тому лише своєчасне та ефективне лікарське втручання може стримати розвиток карієсу та перехід його в ускладнені форми. Ускладнений карієс тимчасових зубів може несприятливо впливати на форму­вання та внутрішньощелепну мінералізацію твердих тканин пос­тійних зубів: від порушення формування емалі постійного зуба до загибелі його зачатка. Ускладнений карієс є причиною раннього ви­далення тимчасових зубів, що може порушувати процеси форму­вання зубощелепної системи дитини в цілому та призводити до ви­никнення зубощелепних аномалій і деформацій.

Саме тому метою лікування тимчасових зубів є досягнення три­валого терапевтичного ефекту. Лікар не повинен посилатися на те, що тимчасові зуби лише короткий час перебувають у ротовій по­рожнині і тому обмежуватися паліативними заходами. Методика лікування тимчасових зубів має бути так само радикальною, як і постійних.

Лікування карієсу тимчасових зубів проводиться без пломбу­вання (імпрегнаційний метод) або шляхом препарування каріозної порожнини та її пломбування.

Вибір методу лікування, лікувальних засобів і пломбувально-го матеріалу залежать від періоду розвитку і групової належності зуба, глибини ураження твердих тканин, локалізації каріозної по­рожнини, перебігу патологічного процесу: гострий чи хронічний, а також від інтенсивності ураження зуба. Має значення стан імунної системи організму, наявність чи відсутність супутніх хвороб органів і систем, що визначає тактику загального лікування карієсу.

155

Імпрегнаційний метод. Під час лікувашія карієсу тимчасових зубів використовують Імпрегнаційний метод, або метод сріблення. Його застосовують при лікуванні гострого і хронічного початкового та по­верхневого карієсу тимчасових зубів, циркулярного карієсу та каріє­су, що поширюється по площині, апроксимального карієсу фронталь­них тимчасових різців у період резорбції кореня, а також при локалі­зації каріозної порожнини на апроксимальній поверхні у межах пла­щового дентину, коли препарування каріозної порожнини з будь-яких причин неможливе.

Використовують 4 % спиртовий розчин нітрату срібла з наступ­ним відновленіїям 4 % розчином гідрохінону або 4 % розчином піро­галової кислоти для осадження нерозчинних солей срібла, які з'єдну­ються з декальцинованою поверхнею твердих тканин. Нітрат срібла в комплексі з органічними сполуками утворює альбумінати, що фор­мують захисну плівку на поверхні емалі або дентину. Срібло справ­ляє також бактерицидну дію за рахунок денатурації білків бактері­альних клітин. Проникає по дентинних канальцях на глибину до 0,5 мм (олігодинамічнадія), блокує їх, що сприяє стабілізації каріоз­ного процесу.

Лікування методом с р і б л е н н я. Зуби, що підлягають імпрегнації, ізолюють від слини, їх поверхню очищують від нальоту за допомогою екскаватора і 3 % розчину перекису водню, висушують повітрям. За допомогою ватної кульки наносять розчин нітрату срібла, потім на 1-2 хв залишають відновлювач. Імпрегнацію проводять 3-4 рази щодня або через день. Курс імпрегнацій повторюють кожні

4 міс.

Для імпрегнації, крім нітрату срібла, використовують 40 % роз­чин іщнку хлориду, 20% розчин калійферроціаніду.

Як відновлювач, окрім гідрохінону, може використовуватися

5 % розчин аскорбінової кислоти, галаскорбін, 40 % розчин глюкози. Критерієм ефективної імпрегнації є стійке забарвлення ушкоджених тканин зуба в чорний колір. Саме тому, з естетичного погляду, сріблен­ня під час лікування карієсу постійних зубів не застосовують.

У разі поверхневого чи площинного карієсу, що уражує жувальні поверхні, ііришийкові ділянки, вестибулярні поверхні зубів, а в різців і апроксимальні поверхні, можна проводити зішліфування каріозної поверхні з наступною імпрегнацією оголеного дентину нітратом

156

срібла. Зішліфування здійснюють за допомогою карборундової чи алмазної головки різної форми.

Лікуван н я методом препарування і пломбуван-н я застосовують при поверхневому, середньому та глибокому карієсі тимчасових зубів. Воно полягає в якісному препаруванні та форму­ванні каріозної порожнини і пломбуванні її відповідним пломбуваль-ним матеріалом. Слід зазначити, що препарування та формування ка­ріозної порожнини в тимчасовому зубі є складним завданням. Це зу­мовлено насамперед поведінкою дитини, збільшеним слиновиділен­ням, а також особливостями будови тимчасових зубів. За даними Я. Ф. Комінек (1968), середнім може вважатися карієс тимчасових зубів лише до глибини каріозної порожнини приблизно 1,5-2,0 мм. Більш глибокі каріозні порожнини, враховуючи розмір пультової камери, слід вважати глибоким карієсом.

Препарування каріозної порожнини є складним етапом лікуван­ня через те, що діти погано ставляться до цих маніпуляцій, особливо до застосування бормашини. Тому під час першого відвідування сто­матолога, особливо у маленьких дітей, по можливості не слід вико­ристовувати бормашину. Це відвідування має бути присвячене вста­новленню контакту з маленьким пацієнтом, щоб не залишити в психіці дитини негативної слідової реакції. Припустимим є здійснен­ня первинної часткової некротомії (видалення некротичного денти­ну ручним інструментарієм — емалевим ножем, екскаваторами відпо­відної форми і розміру, та закриття порожнини дентинною пов' яз-кою. Під час другого відвідування лікар проводить остаточну некро-томію, формування каріозної порожнини, антисептичну її обробку і пломбування.

Препарування каріозної порожнини полягає в інструменталь­ному видаленні нежиттєздатних, уражених карієсом тканин зуба. Препарування складається з декількох пов'язаних між собою по­слідовних етапів:

— розкриття та розширення порожнини; некректомія (видалення із зуба зруйнованого дентину та емалі);

— формування каріозної порожнини;

— оброблення країв порожнини.

Під час препарування каріозної порожнини доцільно дотриму­ватися таких умов: 1) використовувати високі і надвисокі швидкісні

157

бори з охолодженням їх водою; 2) не здійснювати значний тиск на тканини зуба, тому що це веде до оборотних змін у пульпі зуба за будь-яких швидкостей обертання бора внаслідок перегрівання тканин зуба;

3) використовувати бори з твердих сплавів чи алмазні головки неве­ликих розмірів, що зменшує перегрівання тканин; 4) використовува­ти справні наконечники, що запобігає вібрації бора; 5) застосовувати гострі (бажано нові) бори; 6) проводити препарування переривчасте, що скорочує тривалість контакту бора з тканинами зуба.

Розкриття каріозної порожнини полягає у видаленні навислої на краях входу в порожнину емалі з метою створення зручного дос­тупу для огляду і подальшого препарування. Для виконання цієї опе­рації краще скористатися турбінним наконечником, фісурним або кулястим алмазним бором. Кулястий бор уводять у каріозну порож­нину і уривчастими рухами (від дна порожнини назовні) видалять навислу емаль. При роботі фісурним бором його бічними гранями випилюють надлишок тканин доти, доки стінки порожнини не ста­нуть прямовисними.

Некректомгю починають гострим екскаватором, підібраним за розміром каріозної порожнини. У плащовому дентині волокна роз­ташовані радіальне, тому екскаватор слід заглиблювати в напрямку до осі зуба, у припульпарному дентині волокна розташовані танген­ціальне, тому екскаватор слід заглиблювати в поперечному напрям­ку. Додержання цих правил запобігає випадковому оголенню пуль­пи. Твердіші шари ураженого дентину видаляють за допомогою ку­лястого або конусоподібного бора, виготованого з твердих сплавів. Некротичний дентин краще видаляти за допомогою наконечника ме­ханічної бормашини.

Формування каріозної порожнини передбачає створення такої її форми, яка б сприяла найліпшій фіксації пломби. Особливості фор­мування каріозної порожнини залежать від етапу розвитку зуба, ло­калізації іюрожнини, її глибини, пломбувального матеріалу для по­стійної пломби.

Оброблення емалевого краю — останній етап препарування карі­озної порожнини. У процесі препарування емалі пучки емалевих призм, що мають радіальний напрямок, розсікаються, частково вида­ляються. Пучки призм з такими дефектами згодом можуть руйнува­тися. Тому емалевий край рекомендується зрізати під кутом 40-45⁰

158

до площини емалі. Формувати емалевий край слід дрібно-зернисти­ми головками циліндричної або конічної форми відповідного розміру.

При препаруванні каріозних порожнин під пломбувальні мате­ріали з низькими адгезивними властивостями (амальгама, силікофос-фатні цементи) доцільно дотримуватися принципів препарування, розроблених Блеком, а саме:

— формувати порожнину шляхом профілактичного розширення зони карієсу для попередження його рецидиву. Такий підхід пе­редбачає видалення всіх ямок і фісур на жувальній поверхні навіть у разі локалізованого ураження однієї з них. Тобто всі, навіть маленькі каріозні порожнини штучно розширюють до горбків, випуклих поверхонь коронки — так званих імунних зон, які майже не уражуються каріозним процесом. При цьому вида­ляється значна частина здорових тканин зуба;

— каріозну порожнину формують з урахуванням ретенції та резистен­тності пломбувального матеріалу. При цьому порожнині надається достатня глибина і формуються необхідні ретенційні пункти;

— унаслідок формування отримують необхідну зручну форму по­рожнини. Іноді форму порожнини слід змінити, щоб зробити її зручнішою для пломбування;

— каріозний дентин видаляють увесь, головним чином при профілак­тичному розширеній порожнини і наданні їй коробкоподібної форми;

—емалевий край додатково обробляють для видалення емалевих

призм, що втратили опір, з метою запобігання рецидиву карієсу.

Препарування каріозних порожнин за Блеком проводять у разі пломбування амальгамою та цементами, що не мають хімічної адгезії до твердих тканин зуба.

Метод біологічної доцільності при препаруванні каріозних по­рожнин був запропонований І. Г. Лукомським. При препаруванні за методом Лукомського видаляють тільки уражені карієсом тканини зуба. Перевага цього методу полягає в збереженні здорових тканин зуба, малому об'ємі стоматологічних втручань та зменшенні кількості використаних пломбувальиих матеріалів. Недоліком методу є мож­ливість розвитку карієсу на сусідніх ділянках зуба, випадіння плом­би внаслідок недостатньої ретенції.

Поява сучасних композиційних матеріалів, склоіономерних це-

159

ментів та адгезивних систем дозволяє ширше використовувати ме­тод "біологічної доцільності" при препаруванні каріозних порожнин.

Під час лікування гострого або хронічного поверхневого та се­реднього карієсу в тимчасових зубах ретельно видаляють змінений дентин на стінках та дні каріозної порожнини до незміненого за ко­льором щільного дентину.

При формуванні каріозної порожнини І класу в тимчасових мо­лярах нижньої щелепи, особливо при пломбуванні амальгамою, для запобігання прогресуванню кар­іозного процесу препарують усі фісури і об'єднують їх в одну по­рожнину. При цьому утворюєть­ся єдина порожнина, часто не­правильної форми, що повторює малюнок фісур та сприяє фіксації пломби. Дно каріозної порожнини може бути неодна­кової глибини, але в усіх випад­ках воно розташоване в дентині (мал. 32).

У другому тимчасовому мо­лярі на верхній щелепі фісури жувальної поверхні відокремлені одна від одної досить товстим шаром емалі. Якщо карієс уражує фісури ізольовано і після препа­рування між каріозними порож­нинами залишається неушкод-жений шар зубних тканин, то з'єднувати такі порожнини в одну необов'язково.

Лікування апроксималь-ного карієсу тимчасових мо­лярів належить до складних оперативних втручань.

Формування каріозної по­рожнини II класу при лікуванні

160

апроксимального карієсу тимчасових зубів спрямоване на створен­ня умов для фіксації пломби. При формуванні порожнин II класу ча­сто необхідним є утворення допоміжної порожнини на оклюзійній поверхні. Дно такої порожнини має бути розташоване під емалево-дентинним з'єднанням, її довжина повинна сягати за середину жу­вальної поверхні. Уступ, що утворюється в місці переходу основної порожнини в допоміжну, слід згладити фісурним бором. Це необхід­но для попередження злому пломби в місці, де на неї при­падає значне жувальне наван­таження (мал. 33).

Після закінчення препа­рування апроксимальної по­рожнини в тимчасовому зубі слід ретельно оглянути кон­тактну поверхню сусіднього зуба і з'ясувати, чи не ураже­на вона карієсом.

Препарування порож­нин III, IV та V класів у тим­часових зубах є складним, ураховуючи анатомічні особ­ливості будови фронтальних тимчасових зубів. Їх розкрит­тя і препарування слід прово­дити з вестибулярної по­верхні. Це створює умови для кращого огляду каріозної по­рожнини і сприяє більш надійній фіксації пломби, чим виправдовується косметич­ний недолік (мал. 34,35).

Перед пломбуванням слід провести антисептичну обробку каріозної порожнини. При цьому слід пам'ятати, що дентинні канальці в тимчасо-

161

вому зубі широкі, шар дентину відносно тонкий, тому використання спирту, ефіру та холодного струменю повітря небажане. З метою ан­тисептичної обробки слщ застосовувати антисептики, що мають ши­рокий спектр антимікробної активності, але не чинять цитотоксич­ної дії — фурацилін, ектерицид, мікроцид та ін.

Варіантом лікування карієсу тимчасових зубів є атравматичне відновлювальне лікування (ART — методика), запропоноване про­фесором Тасо Pilot (Нідерланди). Ця методика передбачає пломбу­вання порожнини без препарування (тільки некректомш екскавато­ром) матеріалами з протикаріозною дією (склоіономерні цементи, компомери). Техніка виконання така: каріозна порожнина очищуєть­ся екскаватором, висушується і пломбується склоюномерним цемен­том. Якщо лікування проведене на початкових стадіях карієсу, то воно дозволяє повністю зупинити прогресування карієсу. Атравматичне відновлювальне лікування спричиняє мінімум больових відчуттів, практично не викликає у пацієнтів психоемоційного напруження. Цю методику можна використовувати на всіх етапах розвитку тимчасо­вих зубів у дітей з підвищеною нервовою збудливістю.

Вибір пломбувального матеріалу при лікуванні середнього ка-

Мал. 34. Варіанти формування каріозних порожнин III класу в тимчасових різцях: А — формування додаткової площини у вигляді ластівчиного хвоста на вестибулярній поверхні; Б — формування за незначних розмірів каріоз­ної порожнини; В — формування за наявності вираженої демінералізації в пришийковій ділянці; Г— вигляд із контактної поверхні

162

рієсу тимчасових зубів залежить вщ локалізації каріозної порожни­ни та стадії розвитку зуба.

Для пломбування порожнин І класу у дітей раннього віку мо­жуть бути використані склоіономерні цементи та спеціальні силіко-фосфатні цементи для тимчасових зубів (інфантид, лактодент), що не потребують прокладки. У дітей старшого віку (період стабілізації кореня), коли є умови для формування каріозної порожнини, для пломбування порожнини І класу можна застосувати срібну амальга­му з ізолюючою прокладкою з фосфат-цементу. Не виключається також застосування склоіономерних, композиційних матеріалів, ком-померів або силіко-фосфатних цементів.

Для пломбування порожнин II класу перевагу слід надати срібній амальгамі, композитним матеріалам, склоіономерним цементам, ком-померам. На пломбу в порожнині II класу припадає значне жувальне навантаження, тому матеріал для неї повинен бути насамперед меха­нічно стійким. Цементні пломби в більшості випадків не витриму­ють навантаження і відламуються у місці переходу основної порож­нини в допоміжну. При пломбуванні каріозних порожнин III, IV, V класів у тимчасових зубах використовуються склоіономерні цемен­ти, компомери та композиційні матеріали.

При пломбуванні каріозних порожнин у тимчасових зубах, що знаходяться на стадії резорбції кореня, поряд із переліченими плом-бувальними матеріалами можуть застосовуватися цинк-фосфатні цементи (фосфат-цемент, адгезор), цинк-фосфатні цементи з бакте­рицидними включеннями (фосфат-цемент, що містить срібло, аргіл, діоксивісфат-цемент) та полікарбоксилатні цементи (Poly F Plus;

Adgesor Carbofine та ін.).

Мал. 35. Формування каріозної поверхні III класу в тимчасовому іклі:

А — вигляд з вестибулярної поверхні; Б — вигляд з контактної поверхні

163

Лікування глибокого карієсу тимчасових зубів

У тимчасових зубах глибину карієсу не можна визначити як аб­солютну величину. Про неї можна говорити лише відносно до об'єму пультової камери або виходячи з відстані до неї. Так, наприклад, карієс у молярі завглибшки понад 2 мм у трирічної дитини слід вважати глибоким, ураховуючи об'ємну пультову камеру в даному віці, тоді як каріозну порожнину такої самої глибини у дитини 7 років можна розцінювати як середній карієс, тому що пультова камера вже дещо зменшена внаслідок утворення пульпою вторинного дентину. Точна оцінка глибини карієсу можлива лише за допомогою рентгенівсько­го знімка (Я.Ф.Комінек, 1968).

Діагноз гострого глибокого карієсу, як вже згадувалося вище, в тимчасових зубах повинен ставитися з певною пересторогою. Врахо­вується як стадія розвитку тимчасового зуба, так і стан соматичного здоров'я дитини та пов'язаний з ним ступінь активності каріозного процесу. Деякі автори повністю заперечують існування гострого гли­бокого карієсу в тимчасових зубах (Т. Ф. Виноградова та співавт., 1987). Інші автори менш категоричні щодо цього діагнозу. Вони вка­зують, що у період стабілізації тимчасового зуба у соматичне здоро­вої дитини, особливо при локалізації каріозної порожнини на жу­вальній поверхні такий діагноз виправданий (Я. Ф. Комінек, 1968;

А. А. Колєсов та співавт., 1991 ).

Лікування гострого глибокого карієсу проводягь в одне-два відвідування. Під час лікування гострого глибокого карієсу тимчасо­вих зубів необхідно дотримуватися всіх принципів препарування каріозної порожнини так само ретельно, як і під час лікування каріє­су постійних зубів.

Слід ретельно видаляти розм'якшений дентин зі стінок каріоз­ної порожнини. Тільки в місцях проекції відрогів пульпи дозволяється залишати невеликий шар розм'якшеного дентину. Після закінчення препарування дна каріозної порожнини потрібно ретельно, але обе­режно прозондувати все дно, щоб не залишити непоміченим місце, де може випадково оголитися пульпа. Якщо це сталося, то частіше за все це є ознакою хронічного безсимптомного перебіїу пульпіту в тим­часовому зубі. Тому подальше лікування такого зуба слід продовжи­ти за схемою лікування хронічного пульпіту.

164

Якщо після закінчення препарування дно каріозної порожнини тимчасового зуба відносно щільне, оголення пульпи під час препару­вання не сталося, можна продовжити лікування зуба за схемою гос­трого глибокого карієсу.

Наступним етапом лікування гострого глибокого карієсу є ан­тисептична обробка каріозної порожнини. З цією метою використо­вують неподразнюючі антимікробні засоби широкого спектру дії, такі як фурацилін, ектерицид, етоній, мікроцид, граміцидин, поліміксина М сульфат.

Розчин антисептика необхідно попередньо підігріти до темпе­ратури тіла (36-37 °С), аби не спричинити додаткового термічного подразнення пульпи. Після антисептичної обробки каріозну порож­нину висушують струменем теплого повітря або ватними кульками і на дно накладають лікувальну пасту. Найбільшого поширення набу­ли одонтотропні пасти, що містять гідроксид кальцію, та цинк-евге-нолова паста або цементи, виготовлені на її основі. Достатній рівень функціональної активності пульпи в період стабілізації кореня тим­часового зуба дозволяє використовувати ці пасти з метою стимуляції дентиногенезу. Слід пам'ятати, що в період резорбції кореня тимча­сового зуба використання засобів, що стимулюють дентиногенез, є недоцільним.

При використанні самотвердіючих лікувальних композицій, що містять гідрооксид кальцію, таких як "Life", "Dycal", "Recal" та ін., слід завершити лікування гострого глибокого карієсу в одне відвідуван­ня. Для пломбування каріозної порожнини в таких випадках слід вибрати матеріали з високими адгезивними властивостями (склоіо-номерні цементи, композити, компомери). Це забезпечить необхід­ний герметизм пломби і попередить передчасне розсмоктування ліку­вальної прокладки, а відтак — і розвиток ускладнень.

При застосуванні цинк-евгенолової пасти лікування гострого глибокого карієсу слід проводити у два сеанси. Це зумовлено тим, що постійні пломбувальні матеріали не сумісні з основою свіжопри-готовленої паста. Тому в перше відвідування на дно каріозної порож­нини накладається густо замішана цинк-евгенолова ластата ставиться тимчасова пломба.У друге відвідування, коли цинк-евгенолова пас­та повністю затверділа па дні каріозної порожнини, можна ставити постійну цементну пломбу.

165

У разі значного розмякшення дентину на стінках і дні каріозної порожнини всю її після препарування заповнюють цинк-евгеноло-вою пастою (тимчасове пломбування). Під час другого відвідування (через 2-6 тиж) тимчасову пломбу із цинк-евгенолу повністю вида­ляють, проводять остаточне препарування каріозної порожнини і ставлять постійну пломбу.

Для постійної пломби при лікуванні глибокого карієсу тимча­сових зубів слід використовувати склоюномерні цементи, компоме-ри, амальгаму, композити, силідонт. Хронічний глибокий карієс тим­часових зубів зустрічається в клініці рідко. Його можна діагностува­ти наприкінці періоду стабілізації та інколи в період резорбції коре­ня тимчасового зуба. Після препарування виявляється глибока карі­озна порожнина, але її дно пігментоване і щільне на всьому протязі. Лікування такого карієсу проводиться в одне відвідування шляхом препарування каріозної порожнини та її пломбування. Використо­вувати спеціальні лікувальні прокладки на дно порожнини в даному разі немає потреби.

Як ізолююча прокладка може бути використаний фосфат-цемент або фосфат-цемент із бактерицидними добавками (дюксивісфат, фосфат із сріблом, арпл). Вибір пломбувального матеріалу проводить­ся з урахуванням стадії розвитку тимчасового зуба (стабілізація, ре­зорбція).