Лабораторні методи дослідження

Для встановлення діагнозу, підтвердження етіологічної ролі збудника, визначення стану імунної системи додатково використо­вують лабораторні методи дослідження.

Цитологічний метод.Одним із способів морфологічного дослі­дження є цитологічний метод, який оснований на вивченні клітин, їх окремих структур і конгломератів. Метод використовують для діаг­ностики захворювань слизової оболонки ротової порожнини і паро­донта у динаміці, для контролю ефективності лікування, а також для виявлення пухлин щелепно-лицевої ділянки.

Інформативність цитологічного дослідження визначається пун­ктуальним виконанням головних правил взяття і виготовлення пре­паратів. За шляхом отримання матеріли для дослідження можна поді­лити на ексфоліативні, асніраційні та змиви (Е. Кимеле, 1984).

Ексфоліативний матеріал для дослідження можна отримати з поверхні ерозій, виразок, лейкоплакій та інших патологічних еле­ментів, що розташовані на відкритих поверхнях (слизова оболонка, шкіра), а також операційного матеріалу. Аспіраційний матеріал от­римують з лімфатичних вузлів, пухлин, осередків запалення та інших

91

патологічних утворень шляхом пункції, тобто аспіраційним спосо­бом. При патології пазухи верхньої щелепи проводять її промивання ізотонічним розчином натрію хлориду з наступним цитологічним дос­лідженням змиву.

Матеріали для цитологічного дослідження беруть таким чином:

— мазок-відбиток — знежирене спиртом сухе предметне скельце прикладають до попередньо підготовленої ділянки слизової обо­лонки в доступних рухомих ділянках;

— мазок-відбиток — стерильну учнівську гумку прикладають до поверхні патологічного вогнища, потім відбиток переносять на знежирене предметне скельце контактним способом;

— мазок-зішкряб — вміст поверхні патологічного вогнища беруть ватним тампоном, гладилкою, шпателем чи кюретажною ложеч­кою і наносять тонким шаром на сухе знежирене предметне скельце.

Після взяття матеріалу його фіксують і фарбують, для чого на поверхню підсушених на повітрі цитологічних препаратів наносять фіксуючу рідину Никифорова (на 20-30 хв) і фарбують за методами Романовського—Гімзи, Лейшмана, Грама. Отримані препарати вив­чають у світловому мікроскопі під малим (7х6) і великим (7х60 і 10х90 з імерсією) збільшенням.

Форма та величина нормальних клітин епітелію залежать від їх приналежності до шару слизової оболонки ротової порожнини (ба­зального, парабазального, проміжного і поверхневого). У цитологіч­них препаратах практично здорових людей у невеликій кількості ви­являються лейкоцити, лімфоцити, макрофаги і бактерії.

Для цитологічного дослідження вмісту ясенної борозни ясенну рідину збирають за допомогою стерильних ниток, які готують з марлі. Після висушування ділянки обстеження нитки поміщають на дно борозни чи кишені тупим зондом з апроксимальної поверхні ^| зубів на 5-8 хв.

Після видалення нитки готують мазки-відбитки, фіксують їх, фарбують за Романовським—Гімзою і підраховують число клітинних елементів на 100 клітин (табл. 8).

Вміст пародонтальних кишень вивчають також за методом П. М. Покровського і М. С. Макарової в модифікації І. А. Бенюмової (1962).

92

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей Таблиця 8. Цитограма ясенних кишень (Г. М. Барер, Т.І.Лемецька, 1996)

Клітинні елементи в ясенній рідині (%)	Інтактний пародонт	Гінгівіт	Пародонтит
Нейтрофіли	2,2+0,2	83,0±4,9	80,7±2,4
Макрофаги	-	0,23±0,01	1,9±0,15
Гістіоцити	-	3,0±0,3	5,8±0,21
Епітеліальні клітини	4,2+0,3	9,4+0,9	9,1±0,5

Стан процесів кератинизації слизової оболонки ротової порож­нини характеризують індексом кератинізації (ІК), який визначають за формулою:

де ео — кількість зроговілих клітин епітелію, е — загальна кількість клітин епітелію.

Збільшення ступеня кератинізації свідчить про явища гіперке-ратозу (при лейкоплакії та ін.), зменшення — про підвищену десква­мацію епітелію, зростання проникності слизової оболонки ротової по­рожнини для збудників захворювань та алергенів і, таким чином, про пригнічення неспецифічих захисних механізмів.

Для визначення стану захисних реакцій тканин пародонта, сту­пеня фагоцитозу і характеру реакції запалення використовують ме­тод еміграції лейкоцитів у ротову порожнину (метод Ясиновського). Для взяття матеріалу використовують спосіб полоскання рота 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом ЗО сек (перші три порції спльовують, наступні три збирають у пробірки для досліджен­ня). Змиви у розведенні 1: 9 ретельно перемішують, підфарбовують 1% водним розчином трипанового синього і 1% водним розчином конго червоного (по 1 краплі). Піпеткою заповнюють спеціальну ка­меру. Через 5-10 хв після осідання лейкоцитів виконують підрахун­ки у 10 полях зору з урахуваннях живих і мертвих лейкоцитів, а та­кож клітин плоского епітелію за показниками (М. Ф. Данилевський і співавт., 1993): середнього числа лейкоцитів в одному полі зору (живих і мертвих окремо) і клітин плоского епітелію; кількості лейко­цитів, які емігрували в 1 мл змивної рідини за Ясиновським.

93

Для визначення якісної характеристики клітинних елементів зми­ву з осаду готують мазки, фіксують їх в етиловому спирті, фарбують за Романовським-Гімзою і підраховують відносну кількість (на 100 клітин) незмінених і змінених нейтрофільних лейкоцитів, фагоцитів і лімфоцитів, а також проводять диференціацію епітеліальних клітин за ступенем зрілості. У нормі 80% лейкоцитів, що емігрували до рото­вої порожнини, життєздатні, рухливі і спроможні до фагоцитозу про­тягом 2,5 год.

Мікробіологічні методи дослідження. На слизовій оболонці ротової порожнини внаслідок контактування з навколишнім середо­вищем із перших хвилин життя відбувається бактеріальна колоніза­ція, тобто формується система мікробіоценозу. Мікрофлора ротової порожнини є найбільш інформативним показником — "індикатором" стану місцевої та загальної неспецифічної і специфічної резистентності як організму в цілому, так і ротової порожнини зокрема (Є. В. Боровський, В. К. Леонтьєв, 1991).

На слизовій оболонці ротової порожнини людини міститься най­більша кількість мікроорганізмів порівняно з іншими порожнинами. Кількість видів бактерій (аеробних і анаеробних) коливається від 100 до 160. Усі види мікроорганізмів можна умовно поділити на дві групи:

1-ша — транзиторні (такі, що потрапляють до рота з їжею, водою, по­вітрям і мають обмежений час перебування); 2-га — резидента! (такі, що створюють екосистему слизової оболонки). Останні у свою черіу поділяються на симбіонтні та умовно-патогенні (непостійні).

Симбіонтна мікрофлора бере участь у процесі травлення, обміні речовин, синтезі вітамінів, формуванні імунного статусу і загальної неспецифічної резистентності. Представники умовно-патогенної мікрофлори характеризуються потенціальною патогенністю, яка реа­лізується при створенні особливо сприятливих умов для їх розвитку (імунодефіцити! стани, хвороби, стреси, травми, оперативні втручан­ня тощо) шляхом досягання критичної маси мікроорганізмів, здатних спричинити захворювання. Патогенними вважаються мікроорганізми, які є збудниками захворювань.

Під впливом загальних механізмів функціонування екосистем у живій природі (кліматичних, джерел харчування, ґрунтових та ін.) мікробіоциноз слизової оболонки ротової порожнини змінюється

94

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

протягом доби, сезону, року. На формування резидентної флори ро­тової порожнини впливають конкретні фізіологічні (генетичне де­терміновані і набуті) властивості організму, в першу чергу стан сис­теми місцевого імунітету.

Можна визначити п'ять головних ареалів мікробіоцинозу сли­зової оболонки ротової порожнини: слина; зубні бляшки; каріозні порожнини; ясенні борозни і спинка язика.

Кількість мікроорганізмів у 1 мл слини в середньому становить 750 млн., а в 1 г проб із зубної бляшки і ясенної борозни у 100 разів вища, тобто досягає 200 млрд. (Є. В. Боровський, В. К Леонтьєв, 1991). Резидентна мікрофлора ротової порожнини представлена майже ЗО видами мікроорганізмів (табл.9). У різних зонах ротової порожнини переважає певний вид мікроорганізмів (Str. mutans — на поверхні зубів, Str. salivarius — на язиці і в слині, В. melanino-genicus — у ясенній борозні).

Мікробіологічне дослідження дозволяє визначити видовий склад мікрофлори слизової оболонки ротової порожнини, встанови­ти їх кількісну характеристику та виявити чутливість умовно-пато­генних і патогенних видів мікроорганізмів до антибактеріальної те­рапії.

Взяття матеріалу для мікробіологічного дослідження здійсню­ють стерильним ватним тампоном чи турундою з пародонтальної ки­шені. Ясенну рідину отримують за допомогою капілярних трубочок чи фільтрувального паперу. Далі тампон (турунду, фільтрувальний папір) промивають у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, от­римують суспензію мікроорганізмів і здійснюють її посів на спеціальні живильні середовища. Після вирощування культури і її ідентифікації підраховують кількість колоній і визначають їх чутливість до анти­біотиків.

Зміни складу мікрофлори слизової оболонки ротової порожни­ни умовно поділяють на 4 категорії (В. В. Хазанова і співавт., 1996):

дизбіотичне зрушення (латентна або компенсова форма); дизбактеріоз І-ІІ ступеня (субкомпенсована форма); дизбактеріоз III ступеня; диз­бактеріоз IV ступеня.

Особливостями дизбіотичного зрушення є незначні зміни мікро­біоцинозу слизової оболонки ротової порожнини у вигляді підвищен­ня кількості одного виду умовно-патогенної мікрофлори у допоро-

95

Таблиця 9. Мікрофлора ротової порожнини в нормі (Є.В.Боровський, В.К.Леонтьєв, 1991)

Мікроорганізми	У слині		У зубоясенних кишенях (частота виявлення,%)
	Частота виявлення	Кількість в 1 мл
Група А. Резидентна флора 1. Аероби і факультативні анаероби:
Str. mutans	100	1,5'х10	100
Str. salivanus	100	10'	100
Str. mitis	100	ІО'-ІО'	100
Сапрофітні нейсерії'	100	10'-10'	++
Лактобактерп	90	Ю'-Ю4	+
Стафілококи	80	10'-10'	++
Дифтероіди	80	He визначено	+
Гемофіли	60	-"-	0
Пневмококи	60	-"-	Не визначено
Інші коки	30	10'-10'	++
Сапрофітні мікобактерії	++	He визначено
Тетракоки	++	-"-	++
Дріжджоподібні гриби	50	Ю'-Ю1	+
Мікоплазми	50	ю'-ю3	Не визначено
Найпростіші:
Entamoeba gmgivalis	0	о	45
Trichomonas clongata	0	о	25
11. Облігатні анаероби
Вейлонели	100	ІО'-ІО"	100
Анаеробні стрептококи (пептострептококи)	100	Не визначено	100
Бактераіди	100	-"-	100
Фузобактерп	75	10'-10"	100
Ниткоподібні бактерії	100	Ю'-Ю"	100
Актиноміцети і анаеробні дифтероїди	100	Не визначено	++
Спірули і вібріони	++	-"-	++
Спірохети (сапрофітні боррелії', трепонеми і лептоспіри)	-+	-"-	100

96

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей Продовження таблиці 9

Група Б. Непостійна флора І. Аероби і факультативні анаероби Грамнегативні палички:
Klebsiela	15	10-102	0
Esherichia	2	10-102	+
Aerobacter	3	He визначено	0
Pseudomonas	-+	-"-	0
Proteus	-+	-"-	0
Alkali genes	-+	-"-	0
Бацили	-+	-"-	0
II. Облігатні анаероби
Клостридії	-+	He визначено	0
Clostridium putrificum	-+	-"-	0
Clostridium perfringens	+	-"-	0

Примітка ++- виявляються часто, +- виявляються не дуже часто, -+ - виявляються рідко, 0 - не виявляються

говій кількості при збереженні нормального видового складу мікро­флори ротової порожнини та відсутності виражених клінічних ознак захворювання.

Дизбактеріоз слизової оболонки ротової порожнини І-ІІ ступе­ня характеризується виявленням двох-трьох умовно-патогенних видів мікроорганізмів на тлі зменшення кількості симбіонтної мікрофлори та наявністю клінічних ознак захворювання.

Дизбактеріоз слизової оболонки ротової порожнини III ступе­ня характеризується виявленням патогенної монокультури у значній кількості при значному зниженні чи повній відсутності представників симбіонтної мікрофлори, вираженістю клінічних ознак захворювання.

Діагноз дизбактеріозу IV ступеня встановлюється на підставі виявлення асоціації грибів роду Candida з патогенними видами бак­терій та клінічних ознак захворювання.

При дизбактеріозі слизової оболонки ротової порожнини I-IV ступеня доцільно провести бактеріологічні дослідження кишечника для встановлення характеру обсіменіння умовно-патогенною і пато­генною мікрофлорою і визначення методів лікування (санації).

97

Для визначення ризику виникнення карієсу використовується ще один мікробіологічний метод — встановлення титру лактобактерій ротової порожнини (Г. Д. Овруцький, В. К. Леонтьєв, 1986). Для дос­лідження використовують змішану слину, яку спльовують у пробірку. Після центрифугування протягом 10 хв з неї готують декілька посту­пових розведень в ізотонічному розчині натрію хлориду до 9-10. Із кожного розведення беруть 0,5 мл розчину і висівають його на жи­вильні середовища. Посівний матеріал поміщають у термостат за тем­ператури 37 °С на 48 год. Потім під бінокулярною лупою підрахову­ють число колоній на агарових пластинках, визначають максималь­не розведення. Логарифмічний показник граничного розведення, що дав ріст, приймають за титр лактобактерій. При рості лактобактерій у розведенні більш ніж 10 спостерігається інтенсивний розвиток ка­рієсу зубів.

Біохімічні методи дослідження. Для вивчення характеру го­меостазу ротової порожнини, визначення факторів ризику виникнен­ня захворювань зубів, пародонта та слизової оболонки ротової по­рожнини використовують біохімічні методи дослідження. Кількісний та якісний склад слини є досить сталим показником (табл. 10). Вміст мінеральних речовин і мікроелементів варіює (табл. 11). Значні біохімічні зміни одного або кількох показників можуть свідчити про наявність патологічного процесу. Так, при хронічних захворюваннях слинних залоз, калькульозному сіалоаденіті, а також при патологіч­них станах, що супроводжуються зневодненням організму значно зменшується кількість слини і швидкість її виділення, а її щільність і в'язкість зростають. При гострих інфекційних захворюваннях, вис­нажливих хронічних хворобах значно змінюється склад білкових фракцій слини.

Морфологічні методи дослідження. Морфологічні методи дос­лідження використовуються для підтвердження або встановлення діагнозу хвороб з неясною клінікою (при хронічних запальних, гіпер-пластичних чи пухлинних процесах); визначення стадії розвитку процесу; підтвердження ефективності лікування.

Для здійснення морфологічних досліджень користуються біоп­сією як методом отримання матеріалу. При проведенні обстеження використовують місцеву чи провідникову анестезію. Тканини для біопсії (розміром 3-5 мм з підслизовим шаром) отримують за допо-

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей Таблиця 10. Кількісний та якісний склад змішаної слини (М. В. Семенов,1968)

Показник	Середнє значення і діапазон коливань
Кількість на добу	1400,0-1500,0
Швидкість виділення, мл/хв	0,1-1,8(0,57)
Щільність, г/см3	1,002-1,020 5,6-7,6(6,75)
В'язкість за 38 "С	22-23
Вода,%	99,14-99,42
Щільні речовини, %	0,58 - 0,86 (386-860 мг/100 мл)
Гази слини, %
Кисень	0,5-0,8
Вуглекислий газ	8,0 - 44,0
Азот	0,9-1,0
Загальний білок, мг/100 мл
Альбуміни, %	242,0
Глобуліни, %	7,6
-	11,1
-	43,3
-	18,5
Лізоцим, мг/100 мл	18,1
Муцин, мг/100 мл	270,0
Кисла фосфатаза, мг/мл	22,0-23,8
Лужна фосфатаза, мг/мл	5,5-6,0

могокї ножиць, скальпеля чи спеціальних інструментів або шляхом пункції. Рану після біопсії зашивають. Біопсійний матеріал кладуть у пробірку з фіксуючим розчином і направляють для дослідження. У супровідному документі вказують дату здійснення дослідження, ім'я та вік пацієнта, локалізацію патологічного процесу, коротку клінічну характеристику захворювання і попередній діагноз.

Таблиця 11. Вміст мінеральних речовин і мікроелементів у змішаній слині (В. Є. Зайчик, Ш. Т. Багіров, 1991)

Показник	Середнє значення	Діапазон коливань
Кальцій, мкг	37	5-86
Фосфор, мкг	153	29 - 384
Натрій, мкг	51,5	15,7-137,8
Калій, мкг	416	94-1102
Мідь, нг	116	28-378
Магній, мкг	7,9	1,2-16,8
Хлор,мкг	228	76-621
Хром,нг	6,7	0,6 - 22,8
Марганець,нг	9,5	1,8-41
Залізо, нг	607	215-1500
Селен,нг	3,6	0,7-9,5
Цинк,нг	469	187-1230

Методи дослідження периферичної крові. Патологічні проце­си, що відбуваються в ротовій порожнині, незважаючи на їх ло­кальність, відображуються на загальному стані організму. Для вияв­лення характеру порушення гомеостазу використовують показники гемостазу (табл. 12), методи дослідження периферичної крові (табл. 13), визначають результати біохімічних досліджень (табл. 14).

Методи діагностики алергічних станів. Діагноз алергічних захворювань оснований на комплексному обстеженні хворого з ви­користанням алергологічних, спеціальних і загальноклінічних методів дослідження (В. М. Сидельников і співавт., 1985). Особлива увага при цьому приділяється ретельному збору алергологічного анамне­зу.

Алергологічний анамнез складається з отримання даних щодо наявності у родоводі хворого (пробанда) алергічних захворювань;

антенатального періоду розвитку (гестозу вагітних, нераціонального харчування — зловживання цитрусовими, переїдання, переважання білкової їжі тощо), професійної шкідливості, лікування, бактеріаль-

100

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей Таблиця 12. Показники гемостазу у дітей (В. М. Сидельников, 1994)

Показник	Норма	Гіпо-коагуляція	П пер-коагуляція
Час згортання, хв	5432	10 9 8 7 6	10
Час рекальцифікації плазми, сек	120 90 60	270 240 210 180 150	300
Протромбіновий індекс,%	80 90 100 110	0 10 20 30 40 50 60 70	120 130
Тромбіновий час,сек	10 9	13 12 11	8 7
Фібринолітична активність, %	17 16 15	23 22 21 20 19 18	14 13 12 11
Ретракція згустка,%	60 70 80	0 10 20 30 40 50	90 100
Тромбоцити	^OxIO'^OOxlO'BiA

них і вірусних захворювань; розвитку і вигодовування дитини на 1-му році життя (перебігу пологів і періоду новонародженості, харак­теру перенесених захворювань, вигодовування, часу появи ексуда­тивно-катарального діатезу і гіперчутливості до харчових алергенів тощо); виду і типу реакції на профілактичні щеплення; часу появи перших алергічних захворювань, тла, на якому вони виникли, його сезонності, зв'язку з певною ситуацією і потенціальними алергена­ми.

З метою встановлення алергізації організму дитини у клінічній практиці використовують індекс алергізації (ІА). Його підрахунок ЗДІЙСНЮЮТЬ піл чаг аналізу прпигЬрпичнпї ктм-ірі за гЬорМулою:

У здорових дітей показники індексу залежно від віку колива­ються в межах 0,68-1,08 умовних одиниць. При алергізації показни­ки ІА зростають у 2-4 рази.

Для діагностики алергічних захворювань використовують неспе­цифічні і специфічні тести (В. І. Яковлєва і співавт., 1986). До неспе-

101

Таблиця 13. Нормальний склад периферичної крові у дітей різного віку (П. С. Мощич, 1994)

Вік	Еритро цити, 10"/л	Гемо­глобін, Г/Л	Лейко­цити, Ю'/л	Лейкоцитарна формула, %					ШОЕ,
				1	2	3	4	5	мм/год
1 рік	4,67	129,2	10,5	32,0	54,5	11,5	1,5	0,5	7
1-2 роки	4,82	127,5	10,8	34,5	50,0	11,5	2,5	0,5	8-7
2-3 роки	4,76	132,6	11,0	36,5	51,5	10,0	1,5	0,5	8-7
3-4 роки	4,83	129,2	9.9	38,0	49,0	10,5	2,0	0,5	8
4-5 років	4,89	136,0	10,2	45,5	44,5	9,0	1,0	0,5	8
5-6 років	5,08	139,4	8,9	43,5	46,0	10,0	0,5	0,25	8
6-7 років	4,89	136,0	10,6	46,5	42,0	9,5	1,5	0,5	10
7-8 років	5,1	132,6	9,98	44,5	45,0	9,0	1,0	0,5	10
8-9 років	4,84	137,7	9,88	49,5	39,5	8,5	2,0	0,5	10
9-Ю років	4,9	136,0	8.6	51,5	38,5	8,0	2,0	0,25	10
10-11 років	4,91	144,5	8.2	50,0	36,0	9,5	2,5	0,5	S
11-12 років	4,83	141,1	7,9	52,5	36,0	9,0	2,0	0,5	8
12-13 років	5,12	132,4	8,1	53,5	35,0	8,5	2,5	0,5	8
13-14 років	5,02	144,5	8,3	56,5	32,0	8,5	2,5	0,5	8
14-15 років	4,98	146,2	7,65	60,5	28,0	9,0	2,0	0,5	8

Лршмлн.о 1 нейтрофільш гранулоцити, 2 -лімфоцити, З моноцити, 4 еозинофіли, 5 - базофіли

цифічних тестів належать підвищена кількість еозинофілів у секреті осередку запалення і в периферичній крові; тромбоцита- і лейкопе­нія до агранулоцитозу; підвищений вміст глобулінів у сироватці, особ-

102

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей Таблиця! 4. Головні показники крові у дітей у нормі (В. М. Сидельников,1994)

Склад крові	Кількість в одиницях
	МКСА	CI
Залишковий азот	20 - 40 мг %	14,3-28,6 ммоль/л
Аланжамінотрансфе-раза	0,1-0,68 мкмоль/(годхмл)	0,1-0,68 ммоль/(годхл)
Амілаза (діастаза)	80 120 ОД	16-30г/(годхл)
Аспартатамінотранс-фераза	0,1-0,45 мкмоль/(годхмл)	0,1-0,45 ммоль/(годхл)
Лужна фосфатаза	0,5-0,13 мкмоль/(годхмл)	0,5 -1,3 ммоль/(годхл)
Білок загальний	6,5-8,5 г%	65 - 85 г/л
Білкові фракції сироватки
Альбуміни	55 - 70 %	0,55-0,7
Глобуліни	45 - 30 %	0,45-0,3
Ал ьбу м і по глобул і -новий коефіцієнт	1,3-2,3
Біл і рубі н загал ьн й й	0,2 -1 мг %	3,4-17,1 мкмоль/л
Зв'язаний	0,05-0,2 мг%	0,85 - 3,4 мкмоль/л
Вільний	0,15-0,6 мг%	2,56 - 10,3 мкмоль/л
Холестерин	150 250 мг%	3,9-6,5 ммоль/л
Креатин і н	0,4-1,2 мг%	0,035-0,106 ммоль/л
Сечовина	13-42 мг%	2,1-7 ммоль/л
Кальцій загальний	10 -11 мг %	2,52,73 ммоль/л
Фосфор	4 - 5 мг %	1,29 -1,62 ммоль/л

ливо (З-іу- глобулінів. Достовірність цих тестів коливається в межах 30-40%.

До специфічних тестів (таких, що сприяють виявленню сенси­білізації організму до певного алергену) належать шкірна та мукозна проби, клітинні тести ( реакція лейкоцитолізу, показник пошкоджу­ваності нейтрофілів, реакція агломерації лейкоцитів, індекс аглюти­нації тромбоцитів, реакція дегрануляції базофільних лейкоцитів та ін.).

103

Шкірні та мукозні проби виконують у спеціально обладнаних кабіненах медичних закладів за наявності набору медикаментів для надання невідкладної медичної допомоги та запобігання ускладнен­ням.

Шкірні проби включають аплікаційні, крапельні, скарифікаційні і внутрішньошкірні. Їх використовують для раннього виявлення схильності до інтенсивних загальних реакцій анафілактичного харак­теру. Крапельні та аплікаційні проби вважають найменш чутливими, але найбільш безпечними. Крапельну пробу виконують таким чином:

на здорову ділянку передпліччя наносять 1-2 краплі розчину алерге­ну (у спирті чи ізотонічному розчині натрію хлориду) або наклада­ють зволожений у розчині алергену шматочок марлі розміром 1х1 см і покривають целофаном. Паралельно таким самим чином наносять тест-контрольну рідину. Результати крапельної проби оцінюють че­рез 20-30 хв, 2, 4, 12, 24 год. У разі позитивної реакції з'являються гіперемія, набряк, пухирці. У разі появи печіння, свербіння на місці нанесення алергену пробу слід припинити, залишки алергену зняти ефіром чи спиртом.

Скарифікаційну пробу і пробу уколом здійснюють таким чином. Шкіру на передній поверхні передпліччя обробляють спиртом. Після її висихання наносяь краплі алергенів певної стандартної концент­рації. Щоб виявити специфічну сенсибілізацію, використовують мікробні алергени, які мають одну шкірну дозу в 0,1 мл та неінфекційні (побутові, епідермальні, пилкові) алергени, які мають 10 000 PNU в 1 мл (PNU — одиниця білкового азоту, яка дорівнює 1х10 мг цієї речо­вини; П. С. Мощич і співавт., 1994). Паралельно виконують пробу з гістаміном у розведенні 1:10 000.

Скарифікатором чи ін'єкційною голкою (окремо для кожного алергену, тест-контрольної рідини чи гістаміну) здійснюють скари­фікацію до 5 мм через кожну краплю чи вводять тонку голку через нанесені краплі алергену таким чином, щоб не пошкодити судини (В.М.Сидельников і співавт., 1985).

Інтенсивність реакції оцінюють шляхом вимірювання двох най­більших за діаметром гіперемії та припухлості і позначають систе­мою плюсів (табл.15).

Внутрішньошкірну пробу виконують на передній поверхні од­ного чи обох передпліч. Для виявлення порогової дози беруть кілька розведень алергену (алергометричне титрування). Неінфекційні алер-

104

Методи обстеження при стоматологічних захворюватіях у дітей

Таблиця 15. Оцінка скарифікаційних проб з неінфекційними алергенами (П. С. Мощич, 1994)

Реакція	Вираженість реакції	Розміри місцевої реакції
Негативна	-	Аналогічна контролю
Сумнівна	-	Гіперемія без пухирця
Слабко позитивна	+	Пухир діаметром 2-3 мм, замітний при натягуванні шкіри
Позитивна середнього ступеня	++	Пухир діаметром не більше 5 мм, оточений гіперемією, чітко видимий без натягування шкіри
Різко позитивна	+++	Пухир діаметром не більше 10 мм з гіперемією
Дуже різко позитивна	++++	Пухир діаметром більше 10 мм з гіперемією і псевдоподіями

Таблиця 16. Оцінка внутрішньошкірних проб з неінфекційними алергенами (П. С. Мощич, 1994)

Реакція	Вираженість реакції	Розміри місцевої реакції
Негативна	-	Розміри такі самі, як у контролі
Сумнівна		Пухир розсмоктується повільніше, ніж у контролі
Слабко позитивна	+	Пухир діаметром 4-8 мм, оточений гіперемією
Позитивна середнього ступеню	++	Пухир діаметром 8-15 мм, оточений гіперемією
Різко позитивна	+++	Пухир діаметром 15-20 мм з псевдоподіями, оточений гіперемією
Дуже різко позитивна	++++	Пухир діаметром понад 20 мм з псевдоподіями, лімфангітом, додатковими пухирями по периферії та яскравою гіперемією

105

гени (1:1000,1:100,1:10) в дозі 0,2 мл різними туберкуліновими шпри­цами уводять внутрішньошкірно маленькою голкою (В. Г. Передерій і співавт., 1995).

Вну грішньошкірну пробу вираховують через 20-30 хв (негайний тип) і 24-48 год (уповільнений тип) за параметрами, наведеними у табл.16.

Внутрішньошкірні проби високочутливі, але й небезпечні, че­рез те, що можуть спричинити тяжку загальну алергічну реакцію. Після закінчення обстеження дитина повинна перебувати під нагля­дом лікаря не менш ніж ЗО хв.

Мукозні проби виконують для визначення підвищеної чутли­вості слизової оболонки ротової порожнини, найчастіше для визна­чення чутливості до пластмас, що їх використовують для базисів ор-тодонтичних пластинок і протезів. Для проведення проби викорис­товують присоски і приставки для утримання на поверхні слизової оболонки розчину потенційного алергену. Результати оцінюють че­рез ЗО хв за такою шкалою:

1 — + - гіперемія;

2 — ++ — гіперемія з припухлістю;

3 — +++ — гіперемія з маленькими пухирцями;

4 — ++++ — пухирі, що зливаються;

5 — +++++ — некроз;

Клітинні тести. Реакція лейкоцитолізу грунтується на пошкод-жувальному впливі бактеріальних алергенів на лейкоцити перифе­ричної крові.

Для проведення реакції в центрифужні чи преципітаційні про­бірки вносять по одній крашіі 3% розчину натрію цитрату, потім по три краплі крові, взятої з пальця хворого, перемішують і додають по краплі алергену (10 доз для шкіри в 0,1 мл). В останню пробірку (кон­трольну) вливають буферний розчин у тій же кількості. Пробірки обережно перемішують і витримують у термостаті протягом 1 год за гемператури 38 °С. З кожної пробірки готують три тонких мазки крові і фарбують їх за Паппенгеймом—Крюковим. Підраховують по 100 нейтрофілів у трьох мазках із кожної пробірки, в тому числі де­формовані і зруйновані клітини.

Специфічний алерген деформує і руйнує 14% і більше нейт­рофілів. Неспецифічна деформація (контроль) не перевищує 10%.

106

Методи обстеження при стоматологічних захворюванняху дітей

Оцінка тесту: слабко позитивна — більше ніж 14% розширених і деформованих нейтрофілів; позитивна — 25-34% розширених і де­формованих нейтрофілів; різко позитивна — більше ніж 35% розши­рених і деформованих нейтрофілів; при неспецифічній деформації (контроль) до 10% розширених і деформованих нейтрофілів.

Реакція агломерації лейкоцитів проводиться таким чином. У дві парафіновані преципітовані пробірки вносять по 0,05 мл 3,8% розчи­ну натрію цитрату, в дослідну пробірку — 0,025 мл цього самого роз­чину. Пробірки витримують у термостаті протягом 2 год за темпера­тури 37 °С. На предметне скельце наносять товсту краплю і висушу­ють її на повітрі. Без попередньої фіксації її фарбують 0,01% розчи­ном метиленового синього. Упрепаратах підраховують лейкоцити з урахуванням клітин, що утворюють групи з трьох і більше лейко­цитів (ступінь агломерації). Позитивною вважається реакція нри різниці між контролем і дослідом більше ніж 30%.

Реакція дегрануляції тканинних базофілів (сполучної тканини основана на здатності тканевих базофілів) викидати у навколишнє середовище гістамін і концентрувати його в гранулах. Для проведен­ня реакції використовують сироватку крові хворого, перитонеальні тканеві базофіли криси, специфічний алерген рослинного чи харчо­вого походження, контрольний (неспецифічний) алерген. Оцінка про­водиться при мікроскопії препарата (х280) і перегляді 100 тканевих базофілів двох категорій — нормальних і дегранульовапих. Тест вва­жається негативним, якщо число дегранульованих клітин не переви­щує 10%.

Імунологічні методи обстеження

Порушення імунного гомеостазу відіграють певну роль у пато­генезі більшості стоматологічних захворювань. На сьогодні лабора­торна практика має у своєму розпорядженні методи, завдяки яким можна оцінити стан різних ланок системи імунітету, в тому числі стан системних і місцевих неспеци-фічних факторів, а також інтенсивність специфічної імунної відповіді, яка виникає у відповідь на конкрет­ний антигенний стимул.

Головною підставою для проведення імунологічного обстежен­ня служить наявність клінічних проявів імунодефіциту або так зва-

107

них клінічних факторів-маркерів імунодефіцитних станів, серед яких слід виділити:

І. Генетичне детерміновані захворювання у сім' ї.

II. Наявність у найближчих родичів дитини хронічних запальних захворювань (тонзиліту, аденоїдиту, фарингіту, синуситу, гаст-родуоденіту, холецистохолангіту, панкреатиту, циститу, нефри­ту тощо, хронічних вірусних захворювань (рецидивуючого гер-песа, герпеса зостер та ін.), грибкових захворювань слизових обо­лонок, шкіри та її придатків, ендокринопатій чи захворювань ендокринної системи, алергічних захворювань, автоімунних зах­ворювань, пухлин.

III. Вплив несприятливих чинників на перебіг вагітності і пологів:

проживання в екологічно несприятливому регіоні; професійні шкідливі чинники (лаки, фарби, хлор, аміак, антибіотики, шум, вібрація, магнітні поля тощо); стреси; захворювання на гострі інфекції чи рецидиви хронічних захворювань; використання препаратів з тератогенними чи невизначеними властивостями, а також антибактеріальних, гормональних чи імунодепресивних лікувальних засобів; гестози вагітності (І, II половини); резус-конфлікти; патологія пологів (кесарів розтин, інструментальні і ручні методи допомоги у пологах, передлежання плаценти, кро­вотеча, тривалий безводний період, пологова травма під час по­логів, асфіксія); несприятливі чинники періоду новонародже-ності (недоношеність, незрілість, гіпотрофія плода, дистрес-син-дром, перинатальна енцефалопатія та ін.).

IV. Виявлення вад розвитку і стигм дизембріогенезу.

V. Вплив обтяжливих чинників протягом перших 12 міс життя:

раннє змішане чи штучне вигодовування; перенесені важкі зах­ворювання (бронхіт чи бронхопневмонія, сепсис, остеомієліт, дитячі інфекційні захворювання у важкій формі, гострі кишкові інфекції та ін.); застосування у лікуванні антибіотиків, антигіста-мінних препаратів, гормонів кори надниркових залоз;

дизбактеріоз кишечника.

VI. Діатези: ексудативно-катаральний; алергічний; лімфатико-гіпопластичний; нейроартритичний.

VII. Наявність у дитини хронічних захворювань: системи травлен­ня; системи сечовиділення; серцево-судинної системи; ЛОР-

108

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

органів, бронхів і легенів; шкіри; алергічних захворювань; авто­імунних хвороб; ендокринопатій і захворювань ендокринної си­стеми; пухлин.

VIII. Перенесені травми і оперативні втручання.

IX. Виявлення патологічних станів: стійка втрата маси тіла нез'я-сованого генезу; лімфаденопатія; часті ГРВІ; тривалий перебіг інфекційних захворювань; гноячкові процеси; діареї. Існують дані лабораторного обстеження дитини, які можуть вка­зувати на виникнення імунодефіциту (В. Є. Казмірчук, 1996):лімфо-цитопенія менше ніж 1,0х10 /л; уповільнена ШОЕ на тлі бактеріаль­них захворювань; гіпоглобулінемія; важка гемолітична або апластична анемія.

У клінічній практиці виділяють критичні періоди становлення імунної системи у дітей (Д. В. Стефані, Ю.І.Вельтіщев, 1996):

1. Період новонародженості:

— низька резистентність до умовно-патогенної, піогенної, гемолі­тичної флори;

— схильність до генералізації гнійно-запальних процесів, до сеп­тичних станів.

2. Вік від 3 до 6 міс:

— виражена гіпоімуноглобулінемія;

— первинний характер імунної відповіді;

— вакцинація не дає захисного імунного ефекту і тільки ревакци­нація формує вторинну імунну відповідь.

3. Другий рік життя:

— підвищення частоти захворювань унаслідок розширення кон­тактів;

— транзиторна декомпенсація незрілих імунних механізмів і ма­ніфестація аномалій імунітету;

4. Вік від 4 до 6 років:

— завершення періоду формування набутого імунітету;

— хронізація і рецидивування захворювань верхніх дихальних шляхів унаслідок недостатності місцевого імунітету;

5. Період статевого дозрівання:

— підвищена чутливість до мікобактерій туберкульозу;

— зростання частоти автоімунних і лімфопроліферативних зах­ворювань;

стихання атонічних хвороб.

109

Методи імунодіагностики, що нині існують, можна розподілити на 2 фупи (К. Ф. Чернушенко, 1997).

Перша група — такі, що виявляють стан системного імунітету. До них належать кількість лімфоцитів периферичної крові; кількісні і функціональні показники Т-лімфоцитів; кількісні і функціональні показники В-лімфоцитів; К-1 NK-клітини; стан фагоцитуючих клітин (моноцити, нейтрофілоцити); неспецифічні фактори (комплемент, лізоцим, С-протеїн та ін.); показники специфічного імунної відповіді:

клінічні тести, що виявляють ступінь сенсибілізації Т-лімфоцитів;

рівень специфічних антитіл по відношенню до антигену, який відпо­відає за етіологію захворювання; показники автоімунізації: клітинні тести, які виявляють ступінь сенсибілізації до тканинних антигенів;

рівень автоантитіл, що відповідають локалізації патологічного про­цесу тощо.

Друга група — показники місцевого імунітету, серед яких слід виділити стан клітинної ланки: кількість клітин секрету чи змиву зі слизових оболонок, фагоцитарну активність макрофагів і нейтрофі-лоцитів секрету, рівні вмісту ферментів, гуморальні фактори — сек­реторний IgA, лізоцим, бактерицидність.

Показники системного імунітету визначають в умовах імуноло­гічної лабораторії згідно з методиками, описаними в спеціальних посібниках (В. Г. Передерій і співавт., 1995). Для діагностування роз­ладів імунітету у дітей показники хворого порівнюють з аналогічни­ми показниками здорових дітей (табл.17).

Ураховуючи функціональні особливості імунної системи у дітей (генетично детермінований ступінь зрілості, лабільність і великий

Таблиця 17. Показники імунної системи у дітей різних вікових груп (П. С. Мощич, 1994)

Вік,міс, роки	Т-лімфоцити		В-лімфоцити		Імуноглобуліни, г/л
	Ю'/л	%	Ю'/л	%	igG	!gA	IgM
До 4 міс	2,9-3,8	48-53	0,5-1,1	20-25	8,0-8,5	О,- 0,08	0-0,01
Від 4 міс до 1 року	2,5-2,7	55-60	0,4-0,6	18-23	4,0-6,5	0,5-0,7	0,6 - 0,9
2-7 років	1,9-2,1	60-65	0,3 - 0,5	17-20	7,5-9,0	0,8-1,2	0,8-1,1
8-14 років	1,5-1,8	65-70	0,3-0,4	18-25	8,5-10.5	0,9-1,5	0,9-1,3

110

Методи обстеження при стоматологічних захворюваннях у дітей

розмах індивідуальних показників, чутливість, виснажливість) дис­функцію на етапі дозрівання необхідно клінічно трактувати з ураху­ванням двох рівнів її порушення (В. Є. Казмірчук, 1996; схема. 2).

Імунна недостатність — це транзиторне порушенім кількісних або функціональних параметрів імунної системи, що може проявля­тися клінічними симптомами, які складають картину зниженої опір­ності організму. Перший ступінь імунної недостатності характери­зується зниженням окремих показників системи імунітету на 50% і більше, другий — на 75% і більше.

Імунодефіцитний стан — це стійкий дефіцит (первинного або вторинного характеру) одного або декількох параметрів (механізмів імунної відповіді), які проявляються в достатньо чітких клінічних симптомах і синдромах.

Характер порушень функції імунітету може бути: функціональ­ним — зворотни.м (віковий або фізіологічний, вторинний або мета­болічний) і морфологічним — незворотним (первинний — спадко­вий; набутий).

У дітей найактуальнішими для реалізації стоматологічних зах-

111

ворювань є показники місцевого імунітету. Стан клітинної ланки місцевого імунітету характеризують на підставі цитологічних дослі­джень з наступним визначенням індексів співвідношення клітин сли­зової оболонки ротової порожнини. Індекс співвідношення нейтро-фільних лейкоцитів (ІСНЛ) визначається шляхом підрахунку не-змінених (V нн), фагоцитуючих (V нф) і зруйнованих (V нз) нейтро-і+іілт^них лейкоцитів v питогпамі:

У здорових дітей цей індекс коливається в межах 9,0-5,9. При гострих запальних процесах показники індексу знижуються. Індекс співвідношення епітеліальних клітин і лейкоцитів (ІСЕЛ) визна­чається як співвідношення загальної кількості епітеліальних (Ve) клітин у цитограмі і лейкоцитів (Ул):

У здорових дітей цей індекс коливається в межах o,a-l^,l. ііри запальних процесах він знижується у 2-20 разів.

Найінформативнішим показником місцевого імунітету у дітей є вміст у слині імуноглобулінів, особливо секреторного IgA. Найчас­тіше він визначається методом радіальної імунодифузіі в агаровому гелі за С. Мапсіпі (1965) в модифікаціях К.Ф.Чернушенко і співав­торів (1988) з використанням моноспецифічних антисироваток t стан­дартів або нефелометричним методом (В. М. Феодорич і співавт., 1992). У слині здорових дітей вміст секреторного IgA складає 3,9-0,87 г/л, IgA - 0,4-0,7 г/л, IgG - 0,32-0,6 г/л (Е. М. Мельченко, В. П. Михайловська, 1991, Н.О.Савичук, 1993). Виявлення загаль­них проявів імунної недостатності чи імунодефіциту є підставою для призначення імунологічного обстеження дитини і консультації в іму­нолога (алерголога) з метою вирішення питання щодо використання імунокорекціі у складі комплексного лікування. Місцевий імуноде­фіцит при стоматологічних захворюваннях вимагає застосування місцевих імуномодуляторів у лікуванні хворих.