Клініка, діагностика, диференційна діагностика карієсу постійних зубів

Клініка. Карієс постійних зубів у дітей також мас певні особ­ливості перебігу. Вони пов'язані насамперед із стадією формування постійного зуба і значною мірою — зі станом здоров'я дитини, що виз­начає її імунологічну реактивність. За частотою ураження 1 -ше місце посідають перші і другі постійні моляри нижньої щелепи, на 2-му місці — ці самі зуби верхньої щелепи. За ними ураженню піддаються верхні різці та премоляри. Рідше спостерігається ураження верхніх іклів і нижніх премолярів. Досить стійкі до каріозного ураження нижні різці та ікла.

У дітей переважають гострі форми перебігу карієсу постійних зубів, що зумовлено як незавершеною мінералізацією твердих тка­нин постійних зубів, які щойно прорізалися, так і недостатньою за­хисною функцією пульпи в період завершення їхнього формування. Чим менший термін з часу прорізування зуба до його ураження, тим гостріший і швидший перебіг карієсу. У період сформованого коре­ня постійного зуба частіше, ніж гострий, спостерігається проміжний і хронічний перебіг карієсу. Це пов'язано як зі стабілізацією структу­ри емалі і дентину, так і з функціональною зрілістю пульпи, що здат­на стримувати швидке поширення каріозного процесу шляхом ви­роблення замісного і прозорого дентину. Гострий перебіг карієсу у підлітків, який охоплює велику кількість постійних зубів, свідчить про наявність імунодефіциту в організмі. Тому обов'язковим є ретель­не обстеження таких дітей педіатрами (гастроентерологом, ендокри­нологом та ін.; мал. 7 — див.кольорову вклейку).

Локалізація каріозного ураження також пов'язана із стадією фор­мування зуба. У зубах із несформованим коренем карієс локалі­зується переважно у борознах і природних заглибленнях корон­ки. Борозни — це ділянки емалевого покриву, що утворюються

146

внаслідок злиття горбків молярів або премолярів, які формують­ся і мінералізуються окремо. Окремі фрагменти ділянки корон­ки зуба, що насичуються мінеральними солями, збільшуються, зливаються і утворюють єдину оклюзійну поверхню зуба. У місцях їх з'єднання і утворюються борозни, складки та ямки. Товща емалевого покриву в місці з'єднання окремих горбків порівняно незначна і дно борозни відокремлене від дентину до­сить тонким шаром емалі (0,5-0,6 мм). На момент прорізування зуба у дитини борозни залишаються найменш мінералізовани­ми ділянками коронки. Затримка їжі у борознах, які у несфор-мованому зубі глибокі і широкі, призводить до раннього ура­ження їх карієсом (мал. 31). У період сформованого кореня ло­калізація карієсу у борознах спостерігається набагато рідше,

Мал. 31. Розвиток карієсу в ділянці фісур (поляризаційна мікроскопія).

А — карієс розпочинається в ділянці вхідного отвору у фісуру і локалізується

лише в межах емалі вказано стрілками.

Б — унаслідок ураженя емалі на дні фісури каріозний процес поширюється на дентин

^10» 147

поступаючись апроксимальному розташуванню каріозних по­рожнин в усіх групах постійних зубів.

Щодо глибини ураження, то в постійних зубах у дітей можна виявити всі форми карієсу: початковий, поверхневий, середній і гли­бокий. Проте в клініці переважають середній і глибокий карієс.

Початковий карієс, або каріозна демінералізація емалі (caries incipiens, seu macula cariosa), клінічно характеризується зміною ко­льору на обмеженій ділянці емалі — виникненням плями. У дітей пля­ма найчастіше має білий матовий колір, рідше коричневий або чор­ний. У початковій стадії діагностувати карієс найчастіше можна на відкритих поверхнях зубів — вестибулярній та пришийковій. Тому якщо говорять про початковий карієс, або карієс у стадії плями, ма­ють на увазі карієс вестибулярної поверхні фронтальних зубів або пришийкової поверхні всіх інших зубів. Слід ураховувати, що кожній каріозній порожнині незалежно від її локалізації обов'язково пере­дує початкова стадія у вигляді плями.

Пляму білого кольору розміром більше ніж 1 мм пропонують вважати (Г.Н.Пахомов, 1974) за першу клінічну стадію карієсу. Збільшення розмірів плями супроводжується не лише збільшенням площі ураження емалі, а й ступенем деструктивних патоморфологіч-них змін.

При білих плямах розміром більше ніж 3 мм патологічний про­цес повністю охоплює шар емалі, спричиняючи зміни в емалево-ден-тинному сполученні і навіть у дентині. Зміни органічних речовин по­шкодженої зони суттєві.

Коричневі плями принципово відрізняються від білих значни­ми деструктивними змінами органічної речовини емалі. При цих ви­дах ураження твердих тканин завжди втягується в процес емалево-дентинне з'єднання і виявляється реакція (склероз) дентину, що межує з осередком патологічного процесу. Глибина ураження відпо­відає площі плями.

Гострий початковий карієс у дітей звичайно не викликає скарг. Його виявляє лікар під час огляду зубів. Ділянка ураження найчас­тіше вкрита зубним нальотом, після видалення якого виявляють ділянку емалі білого кольору, що втратила природний блиск. Повер­хня емалі гладенька, іноді трохи шорсткувата, але безболісна і досить тверда. У постійних зубах крейдоподібні плями виявляються в при-

148

шийковій ділянці різців, перших постійних молярів, а у дітей 12-15 років — у ділянці шийок іклів, премолярів, рідше молярів.

Гострий початковий карієс частіше діагностується у дітей з III ступенем активності процесу, що охоплює велику кількість зубів, інко­ли навіть усі зуби. Це може свідчити про значні зрушення як у стані системного, так і місцевого імунітету ротової порожнини, які спосте­рігаються при хронічних захворюваннях внутрішніх органів і систем організму.

Діагностику гострого початкового карієсу проводять насампе­ред візуально. Для цього поверхню емалі очищують від зубного на­льоту і ретельно висушують струменем повітря. Уражена поверхня емалі набуває матового відтінку, що нагадує стан емалі після протрав­лювання при роботі з композитами.

Для диференційної діагностики гострого початкового карієсу з некаріозними ураженнями твердих тканин (гіпоплазія емалі, флюо­роз) найчастіше використовують метод зажиттєвого (вітального) по­фарбування за допомогою 2 % водного розчину метиленового синьо­го. Для цього поверхню емалі попередньо очищують, обробляють перекисом водню і висушують. Зуби ізолюють від слини і наносять на них розчин барвника на 2-3 хв. Після цього барвник змивають струменем води. Пошкоджені ділянки емалі при гострому початко­вому карієсі, на відміну від гіпоплазії та флюорозу, забарвлюються з різною інтенсивністю. Оцінюють забарвлення за 10-бальною шкалою. Як барвник може використовуватись також 0,1% водний розчин ме­тиленового червоного.

Розроблено спосіб електрометричної діагностики карієсу і ком­плекс приладів для виявлення початкового карієсу не лише на види­мих ділянках зуба, але й у борознах (В.К.Леонтьєв, 1983). Спосіб грун­тується на здатності каріозних тканин зуба проводити електричний струм різної величини залежно від ступеня їх ураження.

Крім цього, з метою діагностики початкового карієсу можна за­стосовувати метод стоматоскопи' в ультрафіолетовому опроміненні, заснований на ефекті люмінесценції твердих тканин зуба: здорові тканини люмінесціюють світло-зеленим світлом. Карієс сприяє зга­санню люмінесценції твердих тканин. Воно тим більше, чим глибші патологічні зміни в структурі емалі.

Останнім часом для стоматоскопічної діагностики карієсу ви-

149

користовують фотополімеризатори, що їх застосовують для роботи з композиційними фотополімерними матеріалами.

Диференційну діагностику гострого початкового карієсу з гіпо­плазією емалі (особливо плямистої форми) і флюорозом наведено в табл.22.

Надзвичайно важко диференціювати гострий початковий фісур-ний карієс постійних зубів і недостатню мінералізацію борозен пре-молярів і молярів. Основний клінічний метод дослідження — зонду­вання — не виявляє суттєвих відмінностей, тому що демінералізова-на і недостатньо мінералізована емаль однаковою мірою пом'якшена і шорстка під час зондування.

У період сформованого кореня постійного зуба борозни найчас­тіше пігментовані, тому правильна оцінка їх мінералізації та діагнос­тика початкового карієсу — відповідальне завдання для стоматоло­га-педіатра. При цьому слід ураховувати, що більшість мінералізова-

Таблиця 22. Диференційно-діагностичні ознаки гострого початкового карієсу, гіпоплазії емалі та флюорозу

Ознаки	Карієс	Гіпоплазія	Флюороз
Час виникнення	Після прорізування	До прорізування	До прорізування
Уражені зуби	Однаковою мірою і постійні, [тимчасові	Переважно постійні (дуже рідко тимчасові)	Постійні
Розташування	Борозни та інші заглиблення, кон­тактні та приший-кові поверхні зубів	Вестибулярна та язикова поверхні	Вестибулярна та язикова поверхні
Кількість плям	Одиничні, рідко більше	Частіше одиничні	Множинні
Проникність для барвника	Значно збільшена	Не змінена	Не змін єна
Зміни плям	Зникає рідко, час­тіше на Ті місці вини­кає каріозна порожнина	Не зникає	Інколи може зменшитися, але частіше іалишається на все життя
Залежність від вмісту фтору в ПИТНІЙ ВОДІ	Зростання ураже­ності при низьких концентраціях фтору в питній воді	Не залежить	Виникнення в міс­цевостях, де під­вищений вміст фтору в питній воді

150

них борозен, навіть за наявності в них пігменту, не слід розцінювати як початковий або поверхневий карієс, тому що мінералізована бо­розна може залишатися стійкою до карієсу увесь період функціону­вання зуба. Пігментовану борозну, в якій зонд не затримується і не заглиблюється, не слід вважати за початковий карієс. У борознах до­сить часто спостерігається стабілізація карієсу, що не потребує плом­бування.

Поверхневий карієс постійних зубів у дітей виникає на місці білої або пігментованої плями внаслідок прогресування деструктивних змін в емалі. Характеризується розм'якшенням ураженої емалі, яка при незначному зусиллі видаляється екскаватором. У більшості дітей на цій стадії патологічного процесу ніяких скарг не спостерігається. Окремі з них скаржаться на короткочасний біль від хімічних подраз­ників — солодкого, солоного, кислого.

Якщо у разі екскавації емалі оголився дентин, тобто зруйноване емалево-дентинне сполучення, то такий карієс слід вважати за се­редній.

Клінічно поверхневий карієс виявляється під час огляду по­верхні зуба (зміни кольору емалі) та під час зондування: різко вира­жена шорсткість, затримка зонда, дефекти емалі.

Диференційну діагностику гострого поверхневого карієсу слід проводити з гострим початковим та середнім карієсом, комірковою формою системної або місцевої гіпоплазії емалі, а також з ерозивною формою флюорозу. Гострий поверхневий карієс відрізняється від гострого початкового повним руйнуванням поверхневого шару і заг­либленням патологічного процесу в емаль. На відміну від гострого, середнього карієсу гострий поверхневий характеризується збережен­ням цілості емалево-дентинного сполучення, яке при середньому карієсі завжди руйнується. При середньому карієсі порожнина заг­либлюється в дентин, зондування емалево-дентинного сполучення у разі гострого перебігу спричиняє біль.

Коміркова форма гіпоплазії емалі відрізняється від початкового карієсу множинністю дефектів і симетричністю їх розташування. Ознак гіперестезії не спостерігається. Гіпопластичний дефект харак­теризується правильними сферичними контурами, краї яких зглад­жені. Дно такого дефекту завжди гладеньке і блискуче.

Місцева гіпоплазія емалі (зуб Турнера), на відміну від поверх-

151

невого карієсу, характеризується дефектом емалі неправильної фор­ми, досить часто пігментованим, що розташований на горбках пре-молярів або на різальному краї фронтальних зубів. Дно такого де­фекту утворене тонким шаром емалі або склерозованого дентину. Це некаріозне ураження зубів відносно рано ускладнюється карієсом.

Ерозивна форма ендемічного флюорозу, як і поверхневий карієс, характеризується дефектом у межах емалі. Проте при флюорозі де­фекти емалі можуть бути розташовані на будь-якій поверхні зуба, в тому числі і на стійкій до карієсу. Каріозний процес у таких дефектах практично не спостерігається. Оскільки ерозивна форма флюорозу виникає у разі вживання питної води з високим вмістом фтору (З мг/л і більше), то ознаки флюорозу виявлятимуться у більшості дітей, які мешкають у даному регіоні.

Середній карієс постійних зубів у дітей діагностується найчасті­ше. За цієї форми каріозного процесу порушується цілість емалево-дентинного сполучення, однак над пульповою камерою зберігається досить товстий шар незміненого дентину. У більшості дітей ця фор­ма карієсу постійних зубів скарг не викликає, тому діагностується, як правило, під час санації ротової порожнини або огляду зубів ліка­рем-стоматологом.

Каріозна порожнина характеризується невеликим вхідним от­вором. Інколи в уражену борозну заходить лише зонд, який там за­тримується. Краї емалі, що закривають вхід у каріозну порожнину, можуть бути крейдоподібно змінені, особливо на апроксимальних по­верхнях фронтальних зубів. Тому визначити глибину ураження ден­тину, а таким чином, і форму карієсу можна лише після препаруван­ня каріозної порожнини, яке є досить болючим (якщо виконується без знеболювання) через подразнення емалево-дентинного сполучен­ня бором.

У дітей старшого віку, які соматичне здорові, у зубах із сформо­ваним коренем діагностується хронічний середній карієс. Характер­ним для нього є повільне прогресування, дентин на стінках і дні ка­ріозної порожнини досить щільний, коричневого кольору. Як прави­ло, у таких дітей діагностується компенсована форма активності ка­ріозного процесу.

Диференційна діагностика. Середній карієс постійних зубів у дітей слід диференціювати насамперед із глибоким карієсом,

152

а також із хронічним перюдонтитом. Під час диференціювання гос­трого середнього і глибокого карієсу слід звертати увагу на глибину каріозної порожнини після її препарування. При цьому слід врахову­вати, що в постійних зубах із несформованим коренем об'єм пульпи відносно більший, тому каріозна порожнина при відносно меншій її глибині може розташовуватись ближче до пульпи. Гострий глибо­кий карієс відрізняється більшою чутливістю зуба до термічних і механічних подразників. Від холодного в зубі, ураженому гострим гли­боким карієсом, виникає біль, що швидко минає після усунення под­разника. Зондування досить тонкого дна каріозної порожнини у разі гострого глибокого карієсу чутливе через близьке розташування пуль­пи, в той час як при гострому середньому карієсі більш чутливими до зондування є стінки каріозної порожнини.

Хронічний середній карієс у дітей іноді доводиться диференці­ювати з хронічною формою періодонтиту. Особливістю перебігу пе-ріодонтиту у дітей може бути його розвиток при закритій порожнині зуба. Це одіїаковою мірою стосується і тимчасових, і постійних зубів. При диференціюванні звертають увагу на колір зуба, а також реак­цію дитини під час препарування каріозної порожнини (якщо воно проводиться без знеболювання). При хронічному періодонтиті, особ­ливо постійного зуба, колір його змінюється на сіруватий. Препару­вання емалево-дентинного з'єднання не супроводжується болісни­ми відчуттями. Ці ознаки є підставою для проведення рентгенографії ураженого зуба, яка дозволяє поставити остаточний діагноз.

Рентгенографія використовується інколи для діагностики при­хованих каріозних порожнин, розташованих на апроксимальних по­верхнях зубів і невидимих під час огляду.

Глибокий карієс постійних зубів у дітей діагностується досить часто. Ця стадія карієсу характеризується тим, що до пульпи зали­шається тонкий шар дентину. Патоморфологічно виявляються зміни в одонтобластах та основній речовині пульпи, гіперемія та навколо-судинні запальні інфільтрати. Каріозна порожнина розташовується у межах припульпового дентину. Тому зондування її дна досить чут­ливе. Діти можуть скаржитися також на біль від термічних і механіч­них подразників, який швидко минає після їх усунення.

Диференційна діагностика. Диференціювати гострий глибокий карієс постійних зубів слід насамперед із хронічним фіброз-

153

ним пульпітом, гіперемією пульпи та гострим обмеженим пульпітом, хронічною формою періодонтиту.

Основною відмінністю карієсу від пульпіту є відсутність мимо­вільних нападів болю. Тому під час збирання анамнезу слід ретельно з'ясовувати, чи мав місце коли-небудь такий біль. Крім того, для пуль­піту характерний триваліший біль від подразників. Тому під час про­ведення термодіагностики слід звертати увагу на тривалість больо­вих відчуттів після усунення подразника. Якщо біль одразу не зни­кає, а триває певний час, це є ознакою пульпіту. Після препарування каріозної порожнини слід ретельно дослідити її дно. Наявність на дні каріозної порожнини ділянки вираженого розм'якшення дентину, а також різкий біль під час зондування цієї ділянки є ознаками хроніч­ного фіброзного пульпіту. Під час диференційної діагностики глибо­кого карієсу і хронічного фіброзного пульпіту слід враховувати та­кож стан соматичного здоров'я дитини. Безперечно, у дітей, які хво­ріють на хронічні хвороби внутрішніх органів, мають суб- або деком­пенсовану форму активності карієсу, частіше виправданий діагноз "хронічний фіброзний пульпіт" при значній глибині каріозної порож­нини.

Для диференційної діагностики ураження постійних зубів зі сформованим коренем може застосовуватися метод електродонтоді-агностики. Показники електрозбуджуваності пульпи в нормі не пе­ревищують 2-6 мкА. У разі розвитку пульпіту цей показник підви­щується до 25-40 мкА.