Спя и метаболический синдром

В 1988 года G. Reaven впервые высказал предположение о том, что ИР и компенсаторная ГИ играют основную роль в развитии синдрома совокупности метаболических нарушений. Он назвал его «синдромом X». В настоящее время наиболее часто употребляют термин «метаболический синдром», или «синдром инсулинорезистентности. Согласно рекоме­ндациям Adult Treatment Panel III (ATP III) метаболический синдром (MC) можно определить как совокупность метаболических осложнений ожирения. В основные составляющие метаболического синдрома входят и основные симптомы СПЯ, что в ряде случаев позволяет считать СПЯ частным проявлением метаболического синдрома.

Основными составляющими метаболического синдрома являются:

• абдоминально-висцеральное ожирение;

• инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;

• дислипидемия (липидная триада);

• артериальная гипертония;

• нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет 2-го типа;

• ранний атеросклероз/ИБС;

• нарушения гемостаза;

• гиперурикемия и подагра;

• микроальбуминурия;

• гиперандрогения.

В 2004 году на заседании Международной федерации диабета (IDF) был достигнут консенсус по диагностическим критериям МС: для под­тверждения диагноза достаточно наличия абдоминального ожирения в сочетании с любыми двумя факторами риска, приведенных ниже.

• Окружность талии для женщин более 80 см (свидетельствует о развитии абдоминального ожирения);

• Систолическое АД > 130 мм рт. ст., или диастолическое АД > 85 мм рт. ст.;

• Триглицериды > 1,7 ммоль/л;

• ЛПВП < 1,29 ммоль/л у женщин.

Следует отметить, что такие поздние проявления МС, как НТГ, СД 2-го типа, ИБС встречаются у больных с СПЯ в среднем в 7 раз чаще, чем в общей популяции. Кроме того, МС предрасполагает к развитию гиперплазии и рака эндометрия, и, возможно, к возникновению рака молочных желез (Schildkraut J.M. et at., 1996).

Таким образом, несмотря на то что наиболее частый повод обращения за медицинской помощью женщин с СПЯ - бесплодие, а специалисты, к которым они обращаются, - врачи-гинекологи, все больше внимания эта патология привлекает своими метаболическими нарушениями и их осложнениями, относящимися к эндокринологии (приложение Г).

Генетика спя

Многочисленные семейные исследования подтверждают факт, что большинство случаев СПЯ может быть наследуемой патологией.

Результаты генетических исследований при СПЯ предполагают полигенное наследование без учета характера наследования, с равным вкладом женской и мужской родительских линий.

Обнаруженное нарушение регуляции ключевого этапа синтеза андрогенов, связанное с действием 17а-гидроксилазы или 17, 20-лиазы (CYP17), предполагало связь между генами CYP17 и СПЯ (Franks S., 1997), однако работы последних лет этого не подтвердили. Изучение гена CYP11, кодирующего синтез ферментов, отщепляющих боковые цепи холестерина, дало основание предлагать этот ген на роль основного фактора, способствующего развитию СПЯ (N. Gharani, 1997). В патогенезе нарушений образования или действия инсулина у женщин с СПЯ, обсуждается роль генов инсулина и его рецептора. Почти у половины женщин с СПЯ обнаруживаются дефекты фосфорилирования остатков серина в рецепторе инсулина, что ведет к нарушению внутриклеточного сигнального механизма действия инсулина. При этом фосфорилирование серина возможно играет важную роль и в регуляции активности Р450с17 в стероидпродуцирующих тканях.

Таким образом, ИР может быть связана с работой энзима Р450с17а за счет нарушения пути фосфорилирования серина-тирозина. При этом генетические аномалии могут вести и к ИР, и к ГА. Также изучался и сам ген инсулина. N. Gharani и соавторы (1997) при обследовании семей со случаями СПЯ и мужским типом облысения выявили наличие связи между аллелями VNTR 5" и с геном инсулина, и с наличием СПЯ. На основании своих данных, они предлагают рассматривать VNTR 5" как локус предрасположенности к СПЯ и гиперинсулинемии. Описаны также многие типы полиморфизма в IRS-1, причем частота вариации GLi 972 Arg была значительно выше у пациенток с СПЯ в сравнении со здоровыми.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Международная классификация болезней (МКБ-10)

Класс IV: Болезни эндокринной системы и нарушений обмена веществ

Блок (Е20 - Е35): Нарушения других эндокринных желез Код: Е 28.2

Название: Синдром поликистоза яичника

Диагностика овариальной гиперандрогении основана на клинической картине, данных тестов функциональной диагностики, ультразвуковых, рентгенологических и других инструментальных методах обследования. Важное место занимает гормональная диагностика, которая включает определение уровня гонадотропных гормонов гипофиза и половых стероидов яичников и надпочечников.

Клиническая картина СПЯ гетерогенна и не является специфической только для данного синдрома. Многие жалобы и симптомы развиваются при гиперандрогении любого генеза. В связи с этим диагностический поиск должен быть направлен на подтверждение хронической ановуляции и выявление овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза - основных диагностических критериев СПЯ.

В 2003 году в Роттердаме был принят консенсус по критериям СПЯ [27]. Сочетание двух из трех представленных диагностических критериев позволяет поставить диагноз СПЯ при исключении ряда заболеваний.

14

Исключением являются следующие нозологии:

• неклассическая форма ВДКН;

• гиперпролактинемия;

• синдром Иценко-Кушинга;

• андрогенпродуцирующие опухоли яичников, надпочечников;

• акромегалия;

• гипотиреоз;

• терапия андрогенами или препаратами, влияющими на действие стероидов;

• дефицит массы тела.

Типичный симптомокомплекс СПЯ включает:

• нарушения менструальной функции по гипоменструальному типу (олиго- опсоменорея или первичная/вторичная аменорея), которые могут чередоваться с метроррагией; косвенным признаком ановуляторной дис­функции может служить аменорея или олигоменорея (до 8 менструальных циклов в год);

• для оценки овуляторной функции показана динамическая фолли- кулометрия в течение всего менструального цикла, при подозрении на СПЯ, наиболее информативно проведение УЗ исследований после 20-го дня менструального цикла. Двустороннее увеличение объема яичников, которое при УЗИ органов малого таза составляет более 9 мл, при обнаружении 8 и более подкапсульных фолликулярных кист 6-10 мм в диаметре и увеличенной овариальной стромой могут указывать на СПЯ .

При гормональном исследовании обнаруживают:

• уровень Т нормальный или слегка повышен;

• уровень СССГ на нижней границе нормы или снижен;

• высокие показатели индекса свободного тестостерона;

• симптомы андрогензависимой дермопатии: гирсутизм, акне, себорея, алопеция и другие симптомы гиперандрогении;

• ановуляторное первичное или вторичное бесплодие;

• ожирение у 40-50% больных;

Следует выделить особую форму овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза - стромальный текоматоз яичников (СТЯ), описанный Frankel в 1943 году и известный также как гипертекоз. Клиническая картина при СТЯ во многом идентична таковой при СПЯ. Особенностью является большая частота и выраженность ожирения, клинически более выраженная андрогенизация, подтверждаемая более