Синдром поликистозных яичников этиология, патогенез, диагностика и лечение

— ЭпЦ

ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР .

Москва 2010

1. Введение 3

2. Актуальность проблемы 4

Эволюция представлений о патогенезе 6

СПЯ и метаболический синдром 12

Генетика СПЯ 12

Диагностика синдрома поликистозных яичников 14

Алгоритм обследования при подозрении на СПЯ 14

Симптомы андрогензависимой дермопатии: гирсутизм,

акне, себорея, алопеция и другие симптомы гиперандрогении 20

Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников 26

Основные принципы лечения СПЯ 32

3. Приложения 41

Приложение I

Приложение II 41

Примечания 1, 2 42

Примечание 3 43

Примечания 4, 5 44

Приложение III 44

Приложение IV 46

Приложение V 47

4. Литература

48

Синдром поликистозных (поликистоза - согласно МКБ-10) яичников, или синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза - заболевание, характеризующееся полиморфностью клинических проявлений, во многом обусловленное гетерогенностью патогенеза. На протяжении последних десятилетий синдром поликистозных яичников стали рассматривать не только как гинекологическое заболевание, но и как как состояние, сопровождающееся эндокринно-метаболическими нарушениями (гиперинсулинемия, инсулинорезистентность), а также нарушениями липидного обмена, проявляющееся дислипидемией, что может приводить к развитию и прогрессированию атеросклероза и артериальной гипертензии.

Своевременно проведенная диагностика и дифференциальная диагностика различных форм гиперандрогенных состояний позволит на ранних этапах заболевания выставить правильный диагноз и определить тактику лечения и дальнейший мониторинг таких больных.

В методическом пособии приведены алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики синдрома поликистозных яичников, представлены схемы лечения с использованием современных средств консервативной терапии и хирургической коррекции. Пособие предназначено для врачей эндокринологов, гинекологов и врачей других специальностей

Учреждение-разработчик:

ФГУ «Эндокринологический научный центр»

Составители:

академик РАН и РАМН И.И. Дедов доктор мед. наук Е.Н. Андреева кандидат мед. наук Е.А. Карпова

II и'чвние нескольких десятилетий перед учеными и клиницистами (111и I проблема патогенеза, диагностики и лечения синдрома ионики! гозных яичников (СПЯ). Начиная с работы I.F. Stein и M.L. Leven- lli.il 11|, опубликованной более 60 лет назад, продолжается интенсивное и1учение патогенеза СПЯ и поиск оптимальных методов лечения этого мболенлния. СПЯ - самое частое эндокринное заболевание: у женщин репродуктивного возраста его частота достигает 5-10% [2], а патогенез синдрома до настоящего времени раскрыт не полностью [3].

Сначала заболевание рассматривалось как гинекологическая проблема, проявляющаяся нарушением менструальной и детородной функции и симптомами гиперандрогении. Вскоре стало ясно, что причина заболевания - нейроэндокринные механизмы, регулирующие овулятор- ную и стероидпродуцирующую функцию яичников. Обращало на себя внимание частое сочетание СПЯ с ожирением, при этом жировая ткань рассматривалась как место для образования дополнительного пула андрогенов и эстрогенов в результате периферического метаболизма. Замеченная связь СПЯ с сахарным диабетом [4] долгое время не находила объяснения. Лишь в начале 80-х гг. R.L. Barbieri [5-6] впервые связал патогенез синдрома с инсулинорезистентностью и компенсаторной гипер- инсулинемией. Было выяснено, что СПЯ - составная часть метаболического синдрома [8], который является основой для развития таких серьезных осложнений, как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и ИБС с семикратно повы­шенным риском развития инфаркта миокарда [9-15].

Большинство работ последних лет [16-18, 21] свидетельствует о том, что пусковой момент гиперандрогении - инсулинорезистентность и сопутствующая гиперинсулинемия. В настоящее время полагают [19], что один из механизмов инсулинорезистентности при СПЯ - усиленное инсу- линнезависимое сериновое фосфорилирование инсулинового рецептора.

Однако примерно 30% инсулинорезистентных женщин с СПЯ имеют нормальный механизм стимулируемого инсулином фосфорилирования тирозинкиназы инсулинового рецептора, что позволяет предположить, что молекулярные механизмы инсулинорезистентности при СПЯ гетерогенны и заключить, что у женщин с СПЯ дефектными могут быть процессы, происходящие в пострецепторной зоне [20].

Было также обнаружено, что фосфорилирование серина Р450с17 человека, ключевого фермента, регулирующего биосинтез надпочеч­

Перед клиницистами и исследователями в течение нескольких десятилетий стоит проблема патогенеза, диагностики и лечения СПЯ. Но несмотря на многочисленные предложенные теории развития СПЯ, до сих пор причины и детали механизмов возникновения заболевания не раскрыты.

До середины 80-х годов считалось (теория S.S.C. Yen), что пусковым механизмом в патогенезе СПЯ может служить избыточный синтез андрогенов надпочечниками в период адренархе. При достижении критической массы тела и, особенно, при превышении ее нормы, увеличивается периферическая конверсия андрогенов в эстрогены, прежде всего, в печени и жировой ткани. Повышение уровня эстрогенов, и, прежде всего, эстрона, приводит к гиперсенсибилизации гонадотрофов по отношению к гонадолиберину. Одновременно под действием эстрона увеличивается продукция гипоталамусом гонадолиберина, повышается амплитуда и частота импульсов его секреции, в результате чего увеличивается продукция аденогипофизом ЛГ, нарушается соотношение ЛГ/ФСГ, возникает относительная недостаточность ФСГ. Усиление влияния ЛГ на яичники способствует повышению продукции андрогенов текальными клетками и их гиперплазии. Относительно низкий уровень ФСГ приводит к снижению активности ФСГ-зависимой ароматазы и клетки гранулезы теряют способность ароматизировать андрогены в эстрогены. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию их кистозной атрезии. Отсутствие роста и созревания фолликулов еще более ингибирует секрецию ФСГ. Возросший пул андрогенов в периферических тканях конвертируется в эстрон. Замыкается порочный круг (схема 1).

Таким образом, результатом нарушения центральных и периферичес­ких механизмов регуляции стероидогенеза становится развитие у больных с СПЯ функциональной овариальной гиперандрогении.