Окраска возбудителей по Граму.

Зачем это нужно. Определение: грамположительными являются патогены или грамотрицательными. Именно эта информация позволяет начать прицельную терапию. Вспомним одну из классификаций АБ. Оксациллин и цефазолин – против грамположительной микрофлоры (стафилококков), а ванкомицин- против нее же, но оксациллин резистентной. Цефалоспорины третьей генерации – против грамотрицательных патогенов. Цефтазидим и карбапенемы – против синегнойной палочки… Если предполагается смешанная инфекция, или же оценка по Граму оказалась неинформативна, можно сразу дать терапию перекрывающую оба спектра. То ли что-то вроде «ампициллина с гентамицином» в случае «домашних» возбудителей, то ли ванкомицин с цефалоспорином третьей-четвертой генерации в случае госпитальных.

Часто можно, не прибегая к исследованиям, достаточно точно предположить, каким с точки зрения окраски по Граму является возбудитель. Маститы, флегмоны, панариции, катетерный сепсис, нагноение эндопротезов – это грамположительные стафилококки. Деструктивные пневмонии у лиц молодого возраста, ранее не болевших, - тоже самое. Безуспешная терапия карбапенемом или цефепимом – назначайте ванкомицин, возбудитель скорее всего грамположительный (энтерококк или оксациллин резистентный штамм).

Случаев, когда априори можно говорить о грамотрицательной инфекции, несколько меньше. Жизненно важно не пропустить грамотрицательный бактериальный шок: тахикардия, тахипноэ, гипотония с первыми признаками почечно-печеночной недостаточности, лейкоцитоз (более 12 тыс.), палочкоядерный сдвиг (более 10%). При цистостомах в урологии и трахеостомах в отделении интенсивной терапии так же доминирует грамотрицательная инфекция. Её необходимо подозревать и при ухудшении состояния и нарастании токсикоза у больных с обширными скальпированными ранами и ожогами. В этих ситуациях речь чаще идет о синегнойной палочке.

Наконец бывают ситуации, в которых сразу можно предполагать смешанную инфекцию. Так, при перитоните в брюшной полости будут грамотрицательные энтеробактерии и грамположительные энтерококки. Естественно, вместе с анаэробами.

Когда же надо вообще проводить реальное исследование патогенов по Граму? В основном, это требуется при длительной, но неэффективной АБ-терапии. Тогда необходимо красить мазки со всех доступных слизистых.

Предотвращение устойчивости патогенов к аб.

В своем докладе я уже упоминала о развитии резистентности к тем препаратам, к которым ее не должно было бы быть. Решить проблемы борьбы с инфекцией за счет внедрения новых препаратов не удается. Единственный выход – не надо собственными руками заниматься селекцией устойчивой микрофлоры. (я имею ввиду, что нужно использовать препараты резерва только в случае неэффективности предшествующего лечения). Получается, что не следует использовать мощный и дорогой АБ, если можно обойтись более простым и дешевым. Это обеспечит экономическую эффективность лечения и предотвратит селекцию резистентных штаммов микроорганизмов.

Длительность эффективной аб-терапии.

В конечном итоге оптимизация АБ-терапии сводится к сокращению её длительности. Если АБ назначен правильно, то положительная динамика, хотя бы по отдельным показателям, заметна уже на третьи сутки. А через 7-10 дней этиотропное лечение инфекционно- воспалительного процесса часто можно завершить. Если же положительной динамики примерно на третьи сутки нет, то необходима коррекция терапии. Её следует производить на основании пробелов в противомикробном спектре ранее назначенного препарата и с учетом бактериологических данных, если таковые доступны. Эффективность второго курса снова оценивается на третий день и при положительном клиническом ответе он продолжается до тех же 7-10 дней. При адекватном выборе средств потребность в третьей смене АБ возникает редко.