Билет5

Билет5

1.

	Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 3—15% больных, страдающих грыжей. Грыжи живота — выхождение органов брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза. От грыж отличают выпадение внутренних органов на поверхность кожи через образовавшееся отверстие (после ранения или операции), не покрытое брюшиной, а также эвентрацию — расхождение швов всех слоев раны брюшной стенки (после оперативного вмешательства) при сохраняющихся швах на коже. Брюшные грыжи встречаются у 3—4% всего населения. Из общего числа операций 10—12% приходятся на операции по поводу грыжи. В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и содержимое грыжи. Грыжевые ворота — это естественное либо приобретенное в результате травмы или операции отверстие в брюшной стенке, через которое выпячивается грыжевое содержимое. Грыжевыми воротами чаще бывают паховые каналы, бедренное, пупочное кольцо и др. Грыжевой мешок — часть париетального листка брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота. Грыжевой мешок может иметь различную форму. Он бывает врожденным, когда при опускании яичка к мошонку не зарастает влагалищный отросток брюшины. Содержимым грыжевого мешка чаще бывают петли тонкой кишки, сальник, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, т. е. любой из органов брюшной полости. Появлению грыж способствует ряд причин, среди которых можно выделить общие и местные. К общим относятся возраст, пол, телосложение больного, к местным — анатомические особенности выхождения грыжи. Большую роль в появлении грыжи играет повышение внутрибрюшного давления, что связано с длительными запорами, упорным кашлем, затрудненным мочеиспусканием (при аденоме предстательной железы), тяжелыми родами, непомерной физической нагрузкой и др. Способствуют грыже резкое похудание, ослабление мускулатуры тела, различные травмы брюшной стенки. Различают грыжи наружные — выпячивание через отверстие в брюшной стенке — и внутренние — внедрение внутренних органов в брюшные карманы или отверстия в диафрагме (диафрагмальные грыжи). Наружные грыжи бывают врожденными и приобретенными. По локализации грыжи делят на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательные и промежностные. По течению различают грыжи неосложненные — вправимые, осложненные — невправимые, ущемленные, а также сопровождающиеся явлениями копростаза и воспаления. Существует 2 типа ущемления; эластическое и каловое. Под эластическим понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, приводящая к выраженному болевому синдрому и стойкому мышечному спазму вокруг грыжевых ворот, что еще более утяжеляет картину ущемления. Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой, при этом развивается картина странгуляции, как при эластическом ущемлении. Каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи. Наиболее опасно ущемление кишки: при этом существует угроза ее омертвения, возникают признаки странгуляционной кишечной непроходимости, обусловливающие наряду с болевым шоком также прогрессирующую интоксикацию. В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли появляется странгуляционная борозда, возникает венозный стаз, к которому вскоре присоединяется отек всех слоев кишечной стенки с пропотеванием плазмы в стенку кишки и ее просвет. Еще более выраженные изменения наступают в ущемленной кишечной петле. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брюшины увеличивается, питание кишечной стенки полностью нарушается и она омертвевает. Пропотевание плазмы происходит и в грыжевой мешок, где скапливается жидкость (грыжевая вода), которая вначале стерильна и прозрачна, а по мере проникновения в нее микроорганизмов приобретает мутный, грязный цвет с каловым запахом. В отводящем отрезке кишки изменения выражены слабо. Некроз ущемленной кишки таит опасность развития не только флегмоны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита. К особым видам ущемлений относят ретроградное, пристеночное ущемление и грыжу Литтре. При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке находятся, по меньшей мере, 2 кишечные петли в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, промежуточная, петля, находящаяся в брюшной полости. Этот вид ущемления встречается в 2,6% случаев ущемленных грыж и чаще всего у пожилых лиц. Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное,— при нем чаще развивается перитонит. При пристеночном ущемлении сдавливается кишка не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости при этом не возникает, но существует опасность частичного некроза кишечной стенки. При грыже Литтре происходит ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже (изолированное ущемление), а также и в бедренной; в связи с худшими условиями кровоснабжения ущемленный дивертикул Меккеля быстрее подвергается некрозу. Клиническая картина ущемления. При ущемлении любой грыжи наблюдаются следующие симптомы: резкая боль, невправимость грыжи, напряжение грыжевого выпячивания и отсутствие передачи кашлевого толчка. Боль - главный симптом ущемления; она возникает в момент сильного физического напряжения и не стихает по прекращении физического усилия. Больной беспокоен, его кожные покровы бледнеют, иногда развивается болевой шок с тахикардией и снижением АД. Боли чаще иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания и остаются очень сильными в течение нескольких часов вплоть до некроза ущемленного органа. При ущемлении кишечника, исключая пристеночное, появляются признаки высокой или низкой (толстая кишка) кишечной непроходимости. При длительном ущемле Отдельные виды ущемления грыж. Ущемление паховой грыжи встречается в 60% случаев всех ущемлений. Ущемляется чаще косые паховые грыжи. Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо с паховым лимфаденитом, острым воспалением яичка и придатка, ущемлением бедренной грыжи. У женщин бывает трудно дифференцировать ущемление паховой и бедренной грыжи. Ошибка в дооперационном диагнозе не имеет решающего значения — и в том, и в другом случае показана срочная операция. Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25% всех случаев ущемленных грыж. Ее приходится дифференцировать с острым бедренным лимфаденитом и ущемленной паховой грыжей. Ущемленная пупочная грыжа составляла 10% случаев. Необходимо помнить, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми; нередко возникают явления частичной кишечной непроходимости, в этом случае имеет большое значение наличие каш левого толчка. В послеоперационном периоде у тучных больных живот плотно обшивают полотенцем или простыней (разгрузочный бандаж). Ущемление грыж белой линии живота — довольно редкое явление в хирургической практике (чаще это пристеночное ущемление кишки). Ущемление послеоперационной вентральной грыжи — также довольно редкое явление в хирургической практике. Больные с большими послеоперационными вентральными грыжами требуют тщательного ухода после операции, коррекции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Показано ношение временного бандажа брюшной стенки.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях несложна. При локальном осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения больного, резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. В ранней стадии при перкуссии выявляется тимпанит, а в поздней стадии (грыжевая вода) — тупой перкуторный звук. При аускультации нередко выше выпячивания прослушивается усиленная перистальтика приводящего отдела ущемленной кишки, а при пальпации живота отмечаются шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.  Наличие кишечной непроходимости при ущемлении грыжи можно установить с помощью обзорной рентгеноскопии брюшной полости, когда бывает хорошо заметен уровень жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера). Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с патологическими состояниями как самого грыжевого выпячивания, так и нарушениями, не имеющими непосредственного отношения к грыже. Ошибки в диагностике ущемленных грыж достигают 3,5—18%. Наиболее часто они возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, печеночной, и почечной колике. Гарантией от подобных ошибок служит внимательный осмотр больного. Ущемление грыжи является весьма серьезным и опасным осложнением. При подозрении на ущемление грыжи не следует пытаться вправить ее. В ожидании транспорта при ущемлении грыжи больного следует уложить на спину с приподнятым тазом, а на область грыжи положить пузырь со льдом. Для борьбы с интоксикацией, если имеется возможность, можно ввести внутривенно капельно 500 мл 5% раствора глюкозы. При сильных болях, когда диагноз не вызывает сомнений, перед транспортировкой допустимо ввести больному 50% раствор анальгина или промедола. В настоящее время принята абсолютно твердая лечебно-тактическая установка: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, у которых с момента ущемления не прошло более 2 ч. — можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость, предварительно нужно ввести больному атропин, опорожнить мочевой пузырь, промыть желудок зондом, провести очистительную клизму теплой водой. Показана также теплая ванна. Если вправить грыжу не удается, больного, несмотря на тяжесть его состояния, необходимо оперировать после соответствующей медикаментозной подготовки. Нередко больные из-за боязни операции пытаются сами вправить грыжу, что в ряде случаев приводит к мнимому вправлению, которое является одним из тяжелых осложнений ущемленной грыжи. Хирургическое вмешательство по поводу ущемленной грыжи требует минимальной подготовки: опорожнения мочевого пузыря, бритья операционного Поля с обработкой его нашатырным спиртом, эфиром или бензином. При тяжелом состоянии больного необходима энергичная медикаментозная подготовка: введение сердечных средств, раствора Рингера — Локка, трансфузия плазмы или крови, реополиглюкина, неокомпенсана или гемодеза. Введение перед операцией спазмолитиков и обезболивающих средств категорически запрещено: с исчезновением боли они могут провоцировать якобы спонтанное вправление грыжи. По тем же соображениям противопоказан наркоз, если только нет специальных показаний к нему (дети, психически больные, больные, не переносящие новокаин, и пр.). При спонтанном вправлении ущемленной грыжи больной подлежит госпитализации дли динамического наблюдения за состоянием брюшной полости. Экстренная операция производится в случаях развития перитонита, при этом ущемленный орган резецируют. Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значительного внимания: больные поступают в состоянии шока, интоксикации; тем более что ущемления грыжи чаще происходят у лиц пожилого и преклонного возраста. Показаны обезболивающие средства, холод на операционную область, кордиамин, камфора, в тяжелых случаях — коргликон, строфантин. Для борьбы с интоксикацией назначают капельные вливания раствора Рингера — Локка, трансфузии плазмы. После резекции кишки больных переводят на 1—2 дня на парентеральное питание, внутривенно вводят раствор Рингера — Локка, глюкозы, белковые гидролиза ты, плазму, кровь (суммарно 3—4 л жидкости в сутки). Для борьбы с интоксикацией вливают неокомпенсал, гемодез, сорбитол. Антибиотики вводят по строгим показаниям (при грыжевой флегмоне, некрозе кишки, перитоните). Для борьбы с парезом кишечника назначают 10% раствор хлорида натрия 40—50 мл, внутривенно инъекции прозерина, двустороннюю паранефральную блокаду 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, диадинамические токи Бер-нара, теплые сифонные клизмы (за исключением больных, перенесших резекции толстой кишки). В первые 3 дня после операции больные находятся на постельном режиме, затем им разрешают вставать. Применяется дыхательная и гигиеническая гимнастика. При гладком послеоперационном течении швы снимают на 8—9-й день, больных выписывают для последующего наблюдения в поликлинике через 10—14 дней, общий срок нетрудоспособности составляет в среднем 4—6 нед.

2. - Ретроградная холангиопанкреатография

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - наиболее информативный современный рентгеноконтрастный метод исследования желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Это исследование широко проводится как в плановом, так и в экстренном порядке при подозрении на заболевания поджелудочной железы и желчных протоков и их осложнения. Отбор больных проводит только хирург-эндоскопист.

Для успешного выполнения холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм используют эндоскопы с набором катетеров, рентгенотелевизионную установку и рентгеноконтрастные препараты.

Ретроградная холангиопанкреатография выполняется следующим образом. Под визуальным контролем с помощью эндоскопа, введенного в двенадцатиперстную кишку (как при гастродуоденоскопии), проводится очищение двенадцатиперстной кишки и в большой дуоденальный сосок вводится трубка (катетер). Затем в желчную и панкреатическую протоковые системы через катетер вводится раствор рентгеноконтрастного вещества. При этом с помощью рентгенотелевизионной установки обеспечиваются визуальный контроль хода выполнения исследования и контрастирование обеих протоковых систем. Далее через определенные промежутки времени выполняется серия рентгеновских снимков, после чего по полученным снимкам (панкреатохолангиограммам) судят о строении и функциональном состоянии протоковых систем поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

Холангиопанкреатографию проводят натощак. Накануне дают слабительные средства и назначают очистительные клизмы. В связи с чувством тревоги, возникающим перед исследованием, необходимо назначить успокаивающие, снотворные препараты, выбирая индивидуально дозы, сроки и пути их введения. Перед началом и во время проведения исследования, в зависимости от его длительности и тяжести, вводят препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру и успокаивающие.

- Холангиографи́я (греч. cholē желчь + angeion сосуд + graphō писать, изображать)

метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.

Разработано четыре способа холангиографии: эндоскопическая Панкреатохолангиография ретроградная, чрескожная чреспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная Х. получила распространение после появления сверхтонких игл, обеспечивающих относительную безопасность пунктирования внутрипеченочных протоков, благодаря которому осуществляется искусственное контрастирование желчных путей. Метод применяется для уточнения локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказаниями служат гнойный холангит, геморрагический диатез, выраженные нарушения свертывающей системы крови. После премедикации и местной анестезии производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если внутрипеченочные желчные протоки расширены, что предварительно устанавливают с помощью компьютерной томографии или ультразвукового сканирования, иглу направляют в периферические отделы печени, при нерасширенных протоках — в сторону ворот печени. Пункция расширенных протоков удается почти всегда, нерасширенных — у 80—85% больных. Под контролем рентгенотелевидения конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество (от 20 до 60 мл) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см. Рентгеноконтрастные средства). Рентгенологическое исследование производят в прямой и косых проекциях терминальную часть общего желчного протока исследуют при вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаруживают расширенные желчные протоки и возникает необходимость их временного или постоянного дренирования. При исследовании возможны осложнения: истечение желчи или крови в брюшную полость, гемобилия, травмирование органов грудной или брюшной полости. Можно избежать осложнений, если при установлении гипертензии желчных протоков сразу осуществить их дренирование. Для предотвращения септических осложнений, рекомендуется введение антибиотиков за 1 ч до процедуры и после нее.

Интраоперационную Х. выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Метод позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежать холедохотомии примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Абсолютных противопоказаний нет, относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного. Интраоперационную Х. выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой; рентгенотелевизионное исследование и видеомагнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков, Чтобы в тени протоков были видны даже мелкие камни, используют разведенные (30—50%) растворы рентгеноконтрастных веществ. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается.

Послеоперационная Х. служит для оценки результатов оперативного вмешательства с целью выявления оставшихся желчных камней, послеоперационных стриктур протоков, контроля за проходимостью искусственно созданных анастомозов между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, исследования спонтанно возникающих наружных и внутренних желчных свищей. Через дренажную трубку или катетер, оставленные после операции, или через свищ под контролем рентгеноскопии медленно вводят 25—50% раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества. Меняя положение больного, добиваются заполнения исследуемых отделов желчных путей. При необходимости вводят лекарственные препараты, вызывающие расслабление или спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), и одновременно контрастируют желудок или двенадцатиперстную кишку. Осложнений при послеоперационной X, если не нарушалась методика исследования, не возникает.

- Холецистографи́я (греч. cholē желчь + kystis пузырь + graphō писать, изображать; синоним: контрастная холецистография, концентрационная холецистография)

метод рентгенологического исследования желчного пузыря после введения в организм специальных рентгеноконтрастных веществ. Позволяет определить строение и оценить функцию желчного пузыря (Жёлчный пузырь), обнаружить в нем патологические изменения (аномалии развития, конкременты, воспалительный процесс, опухоль). Противопоказаниями являются повышенная чувствительность больного к йоду и высокая билирубинемия. Относительным противопоказанием считают коронарную недостаточность и выраженное нарушение функции печени и почек. В связи с развитием ультразвуковой диагностики заболеваний желчных путей, а также радионуклидной холесцинтиграфии Х. применяют реже.

Рентгеноконтрастное вещество чаще вводят перорально, однако его можно вводить внутривенно, через зонд в двенадцатиперстную кишку или в прямую кишку с помощью клизмы. В качестве рентгеноконтрастных веществ используют йодистые органические соединения — холевид, йопагност, телепак, билимин и др. Специальной подготовки не требуется. Накануне исследования после ужина больной принимает рентгеноконтрастный препарат в дозе 1 г на 20 кг массы тела, запивая его водой, фруктовым соком или сладким чаем. Рентгеноконтрастное вещество всасывается в тонкой кишке и, поступая в кровь, связывается с альбуминами сыворотки крови. В печени рентгеноконтрастное вещество попадает из крови в желчь в форме водорастворимого метаболита. Концентрация препарата в желчи невысока, в связи с чем тень желчных протоков при рентгенографии обычно бывает плохо различима. В желчном пузыре препарат концентрируется, и тень пузыря появляется на рентгенограммах через 3—4 ч. Изображение постепенно усиливается, достигая максимума через 15—17 ч. У детей максимальное контрастирование наступает быстрее. Рентгенологическое исследование производят в 9—10 ч утра на следующий день после приема препарата, натощак. Сначала делают обзорные снимки при вертикальном положении больного, а затем прицельные (отдельные рентгенограммы выполняют при компрессии области желчного пузыря тубусом рентгеновского аппарата). При выраженном метеоризме, если очистительные клизмы не эффективны, выполняют томографию. Для установления взаимоотношений желчного пузыря с желудком и двенадцатиперстной кишкой больному дают выпить водную взвесь сульфата бария.

По снимкам оценивают положение, форму, величину, контуры, интенсивность и структуру тени желчного пузыря. При холецистографии могут быть обнаружены дефекты тени желчного пузыря в виде просветлений, обусловленные камнем, холестероловым полипом, опухолью. Если дефекты наполнения не выявляются, больному с целью усиления моторики желчного пузыря дают выпить 20 г сорбита, растворенного в стакане воды, либо 60 мл сырого яичного желтка, другой желчегонный завтрак. Через 15—20 мин на снимках нередко удается получить тень общего желчного протока, заполняющегося контрастированной желчью из пузыря. Спустя 20—45 мин после приема желчегонного завтрака на рентгенограммах сократившегося желчного пузыря могут быть обнаружены мелкие камни или полипы, не определяемые ранее. Серия снимков позволяет оценить двигательную функцию желчного пузыря. Более сильное и быстрое сокращение пузыря происходит после внутривенного или внутримышечного введения холецистокинина, который, однако, используют нечасто, в связи с возможностью возникновения болей в животе и рвоты.

Рентгеноконтрастное вещество частично выводится с испражнениями, остальная его часть повторно всасывается, участвуя в печеночно-кишечной циркуляции. Поэтому тень желчного пузыря может выявляться на рентгенограммах, произведенных и на следующий день после исследования. На этом основана методика так называемого насыщения (при отсутствии контрастирования желчного пузыря в первый день исследования больному в течение дня дают дополнительно одну или две полные дозы рентгеноконтрастного вещества и повторяют рентгенографию на следующий день).

При холецистографии возможны побочные явления в виде головокружения, тошноты, жидкого стула, чувства давления в эпигастральной области, которые проходят самостоятельно. При симптомах йодизма назначают антигистаминные препараты.

Холеграфия. Рентгенологическое исследование желчных путей после введения рентгеноконтрастных веществ. Внутривенный метод применяется для оценки состояния желчевыводящих путей и является единственным способом изучения концентрационной способности желчного пузыря. Другие сферы холеграфии, особенно при решении вопроса о возможном оперативном вмешательстве на желчных путях, резко сузились с внедрением в клиническую практику методов ультразвукового и рентгенологического исследований. Абсолютными противопоказаниями к холеграфии являются острые заболевания печени и почек, непереносимость йодистых препаратов. В период подготовки пациенты должны соблюдать диету, ограничивающую продукты, способствующие газообразованию. Лицам, склонным к аллергическим реакциям, назначают антигистаминные средства в течение трех дней. Утром в день исследования запрещается еда, курение и прием лекарств. При медленном внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества возможность возникновения побочных эффектов уменьшается. При анализе холеграмм устанавливают положение, форму, контуры, размеры и структуру тени желчных протоков и желчного пузыря, обращая особое внимание на наличие в них дефектов наполнения, чаще всего обусловленных камнями. Для изучения двигательной функции желчного пузыря больному дают съесть два сырых яичных желтка и фиксируют длительность сокращения желчного пузыря и время наступления его расслабления.

3.

Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1:13 до 1:9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население). Количество случаев рака молочной железы в развитых странах резко увеличилось после 1970-х годов. За этот феномен считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения развитых стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились^[1]).

Поскольку молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы иногда встречается и у мужчин, но случаи РМЖ у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных РМЖ.