Билет5
.docx|
|
|
Метастазирование рака Рост рака в молочной железе происходит в 3-х направлениях: 1) по молочным ходам железы 2) по лимфатическим щелям, капиллярам и сосудам З) по кровеносным сосудам Распространение рака может осуществляться путем непрерывного роста по сосудам и межтканевым щелям и путем переноса отторгающихся опухолевых клеток током лимфы и крови, то есть метастазирования. Отток лимфы от молочной железы и лимфогенное метастазирование рака может происходить в различных направлениях. Основным является подмышечный путь, по которому в норме оттекает от молочной железы более 90% лимфы. Другие пути лимфооттока несут меньшую нагрузку, к ним относятся надключичный, парастернальный, медиастинальный /или позадигрудинный/ межреберный, перекрестный по подкожному и кожным лимфатическим сосудам к контрлатеральным подмышечным и надключичным лимфатическим узлам, дополнительный путь Герота через лимфатическую сеть подложечной области в брюшную полость и по лимфатическим сосудам брюшной стенки к паховым и забрюшинным лимфатическим узлам, а также в брюшную полость и яичники. Гематогенное метастазирование рака молочной железы характеризуется многообразием поражения отдаленных органов и тканей, легких, костей, печени, яичников, кожи и др. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных теней от 0,5до 2 см в диаметре при рентгенологическом исследовании или мелкоочаговой диссеминации при раковом лимфангите или в виде пневмониеподобной формы. Плевральные формы метастазов сопровождаются плевральным выпотом. Частота легочных метастазов при первичном обследовании больных колеблется, по данным разных авторов, от0,7 до З%, а на аутопсии от 45 до 71%. Метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6%, а на аутопсии в 44-70% наблюдений. Различают три основные формы костных метастазов: остеолитическую /76%/, остеобластическую /5%/ и смешанную /до 20%/. Метастазирование рака молочной железы в печень происходит гематогенным и лимфогенным путем. Частота метастазов рака в печень, выявленных скеннированием до радикального лечения составило около 1,З%, а на аутопсии от 35 до 67%.
Лечение:
До появления маммографии только 3—5 % рака молочной железы оценивали как неинвазивный рак. С введением маммографии частота его возросла до 25 %. В связи с этим возник вопрос о способе лечения. Если при инвазивном раке I стадии предпочтение отдается лампэктомии, то следует ли при неинвазивном раке in situ производить мастэктомию? Выяснилось, что лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. В противоположность лобулярному неинвазивный рак эпителия протоков образует микрокальцинаты на маммограмме, что позволяет распознать его. Это вид рака может давать микрометастазы. В связи с этим лечение их следует рассматривать раздельно. Лечение протоковой карциномы in situ. Этот вид неинвазивного рака очень напоминает инвазивный рак протоков без инвазивного компонента. При длительном наблюдении протоковая карцинома in situ в 20—40 % становится инвазивной. Поэтому при обнаружении микрокальцинатов размером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микрокальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, так как риск наличия инвазивного компонента высок. Кроме того, при попытке лампэктомии трудно определить границы опухоли, что затрудняет возможность эксцизии опухоли вместе с ободком здоровой ткани. В подобных случаях показана мастэк- томия без удаления лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение. Лечение лобулярной карциномы in situ. Исторически для лечения этого вида рака применяли мастэктомию, так как хирурги предполагали возможность перехода ее в инвазивный рак. В настоящее время полагают, что она скорее является маркером для идентификации пациенток с высоким риском развития рака и способностью к двустороннему поражению. В 80-х годах была принята щадящая, более консервативная хирургия рака. В связи с этим лечение лобулярной карциномы in situ вызывает разногласие среди специалистов. Одна группа хирургов и пациенток (54—55 %) считает, что надо ограничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возможность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни. Лечение непальпируемых опухолей. При непальпируемых опухолях участок, подлежащий удалению, определяют на основании изучения рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях, или данных УЗИ. В день операции производят внутритканевую маркировку узла, подлежащего удалению. Для этого вводят 0,5—1 мл 1 % раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества (60 % раствор урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторной маммографией. Убедившись в правильности выбора участка с непальпируемым образованием, производят секторальную резекцию его, приближающуюся по технике исполнения к лампэктомии. После операции препарат подвергают рентгенологическому исследованию для контроля правильности удаления намеченного участка. После гистологического исследования определяют дальнейшую тактику. При обнаружении инвазивного рака производят радикальную по мастэктомию по Пэйти или ограничиваются послеоперационной химиотерапией, как при лампэктомии, производимой по поводу рака I—II стадии. Лечение рака молочной железы III стадии. Выбор метода лечения при этой стадии рака зависит от возможности удаления опухоли, проведения адъю- вантной терапии, общего состояния больной. При операбельных опухолях проводят предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию или облучение, затем производят мастэктомию с последующим облучением или химиотерапией. При неоперабельных опухолях применяют обычно комбинированный метод лечения. Если облучение и дополнительная химиотерапия позволят уменьшить размеры опухоли, то производят операцию с последующей комбинированной химиотерапией для уничтожения раковых клеток за пределами пораженной области и предотвращения развития отдаленных метастазов. С е к т о р а л ь н а я резекция молочной железы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть дополнена облучением или химиотерапией. Профилактическая мастэктомия может быть рекомендована при лобу- лярной карциноме in situ, при фиброзно-кистозной мастопатии с атипичной гиперплазией клеток протоков, особенно при неблагоприятном семейном анамнезе, при высоком риске развития рака молочной железы. Во всех случаях необходимо тщательно взвесить целесообразность и риск оперативного вмешательства. В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней конечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее часто наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду. Пластика молочных желез. Удаление молочной железы психологически тяжело переносится женщинами. Поэтому в дальнейшем применяют протезирование молочных желез наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов. В настоящее время появилось много сообщений об отрицательных сторонах пластики молочных желез имплантируемыми силиконовыми протезами. Предпочтение отдают пластике молочных желез перемещением на место удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей ги- погастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза. Адъювантная терапия рака молочной железы Химиотерапия. Химиотерапетическое лечение, проводимое до операции, принято называть неоадъювантным. Послеоперационная химиотерапия, предотвращающая развитие метастазов и рецидива, называется адъювант- ной, или дополнительной. Химиотерапию, проводимую для лечения выявленных метастазов, называют лечебной. Удаление опухоли даже при паллиативных операциях усиливает эффективность метода. Поэтому сочетание оперативного удаления опухоли с последующей химиотерапией или комбинированными методами называют циторедуктивной терапией. Различают моно- и полихимиотерапию с различным сочетанием препаратов. Полихимиотерапия на 10—30 % улучшает эффективность лечения по сравнению с монотерапией. Это объясняется различной чувствительностью опухоли к некоторым препаратам и разным механизмом действия некоторых из них. i l l Наиболее часто применяют циклофосфан, фторурацил, адриамицин, метотрексат, фарморубицин и др. Схемы полихимиотерапии с адриамицином (адриобластином, доксорубицином, ростоцином) считают наиболее эффективными. Список препаратов для химиотерапии быстро пополняется все более действенными средствами. Цель химиотерапии — подавить развитие метастазов, добиться уменьшения размеров опухоли Многочисленными исследованиями доказано, что химиотерапия значительно увеличивает продолжительность жизни. У пациенток, находящихся в периоде постменопаузы, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы и положительных эстрогенрецепторах тамоксифен значительно увеличивает продолжительность жизни. Для этой группы оперированных больных такая схема считается стандартной. Для женщин в пременопаузе при метастазах в регионарные лимфатические узлы независимо от состояния эстрогенрецепторов показана комбинированная химиотерапия. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы химиотерапия не рекомендуется Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются следующие: 1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан); 2) FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфан); 3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил); 4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил). Состав компонентов зависит от многих факторов: принятой в данном учреждении схемы, участия в клинических испытаниях новых препаратов и схем лечения, наличия нужных препаратов. С появлением новых препаратов появляются новые схемы. Гормонотерапия предпринимается для снижения концентрации эстрогенов или блокирования их влияния на организм. Этот метод применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами. Гормональную терапию некоторые авторы рекомендуют проводить до химиотерапии, чтобы убедиться в гормональной чувствительности опухоли. Препараты для гормональной терапии применяют в определенной последовательности. Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андро- гены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.). Для каждой больной необходимо составлять индивидуальный план лечения, при котором возможно сочетание разных компонентов. Сочетание различных методов лечения называют комбинированной, или комплексной, терапией. Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация), часто применявшееся ранее, теперь вызывает у большинства онкологов негативное отношение. Специальные сравнительные исследования показали, что у больных с поздними формами рака (III—IV стадия) в период пременопаузы кастрация и применение тамоксифена дали одинаковые результаты. Тамоксифен практически вытеснил кастрацию. Кастрацию в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена, хотя в этих случаях иногда удается получить улучшение и от применения более высоких доз тамоксифена. Лучевая терапия предусматривает облучение области тела, пораженной раком. При раке молочной железы облучают железу и регионарные лимфатические узлы. В ряде учреждений нашей страны проводят предоперационную и послеоперационную лучевую терапию. Большинство специализированных клиник предпочитает только послеоперационное облучение. Цель предоперационного облучения — снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов, 112 уменьшить диссеминацию раковых клеток во время операции и опасность рецидивов. Иногда уменьшение опухоли под влиянием лучевой терапии позволяет перевести иноперабельную опухоль в операбельную. Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4—5 Гр, суммарная — 25 Гр). Послеоперационная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр, суммарная очаговая доза 46—48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 Гр). Лучевая терапия применяется и как самостоятельный метод или в сочетании с химиотерапией при наличии противопоказаний для оперативного лечения. Лучевая терапия наряду с раковыми клетками повреждает и здоровые, она не может оказать воздействие на раковые клетки за пределами зоны облучения. Поэтому по мере повышения эффективности химиопрепара- тов показания к лучевой терапии суживаются. Адреналэктомия и гипофизэктомия, применявшиеся у некоторых групп пациентов с целью более полного снижения уровня эстрогенов и эс- трогеноподобных гормонов, в настоящее время практически не применяются. Это связано с появлением новой группы препаратов — ингибиторов ароматазы, угнетающих продукцию стероидных гормонов и не вызывающих заметных побочных эффектов. Вопрос о целесообразности применения указанных оперативных вмешательств продолжает дебатироваться. Необходимы дальнейшие клинические испытания, для того чтобы подтвердить эффективность и целесообразность применения медикаментозной терапии вместо опасных для жизни ослабленных больных тяжелых оперативных вмешательств. |
|
|
4. Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4–6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют «золотым периодом»). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям.
Клиническая картина и диагностика. В зависимости от степени недостаточности
артериального кровоснабжения пораженной конечности различают
четыре стадии заболевания (по классификации Fontaine—Покровского).
Стадия I — функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость,
судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение
в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении
конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными
на ощупь. При маршевой пробе уже через 500—1000 м возникает перемежающаяся
хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному рекомендуют
двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Определяется
протяженность пройденного пути до п о я в л е н и я болей в ик-
роножной мышце и время до полной невозможности продолжать
ходьбу. Пробу удобно проводить на тредбане. По показателям
маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об успешности
лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недостаточности
кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, накопления
в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.
Стадия II — субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты
нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоления
расстояния 200—250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия).
Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой,
шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется
рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми,
приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной
конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает
развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц
стопы.
Стадия III — декомпенсации. В пораженной конечности появляются боли
в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25—50 м. Окраска
кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной
конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляется
покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Не-
539
значительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей
приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессирует
атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно
снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий больные
принимают вынужденное положение — лежа с опущенной ногой.
Стадия IV — деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся
постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются
в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно
их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них
имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голени.
Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной
гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.
Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клинические
проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента
характерна "низкая" перемежающаяся хромота — появление болей в икроножных
мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального отдела
брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характерны
"высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мышцах
бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция,
снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обусловлена
нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных
артерий. Встречается в 50 % наблюдений. Она занимает незначительное место
среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Лериша
кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, появляются
участки облысения на бедрах, становится более выраженной гипотрофия
мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупочной
области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с
переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бедренной
артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания".
В большинстве случаев правильный диагноз удается установить с помощью
обычного клинического обследования, а специальные методы исследования,
как правило, лишь детализируют его. Планируя проведение консервативной
терапии, при правильном использовании клинических методов
можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструментальная
диагностика имеет несомненный приоритет в период предоперационной
подготовки, в ходе операции и послеоперационном наблюдении.
Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса.
При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается
мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (симптом
канавки или высохшего русла реки), изменяется окраска кожи (бледность,
мраморность и т. д.). Затем появляются трофические нарушения в
виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др.
При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные серозной
жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влажная
гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.
Существенную информацию о локализации патологического процесса
дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на
подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного
сегмента, а исчезновение пульса на бедре — на поражение подвздошных артерий.
У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию обнаружить
не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную
стенку. У 80—85 % больных облитерирующим атеросклерозом пульс не определяется
на подколенной артерии, а у 30 % — и на бедренной. Следует
540
помнить, что у небольшого числа пациентов (10—15 %) может быть изолированное
поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем
больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных артерий
и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслушивают
систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных
артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной
стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.
Избирательное поражение дистальных артерий является причиной того,
что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь исчезает
пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду,
что у 6—25 % практически здоровых людей пульс на тыльной артерии стопы
может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому
более достоверным признаком является отсутствие пульса на задней боль-
шеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариабельно.
Классификация острой ишемии конечности • Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке. • Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности •• Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями •• При ишемии IБ степени появляются боли в дистальных отделах конечности. • Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень IIА) до плегии (IIБ). • Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что клинически выражается в появлении субфасциального отёка (IIIА), а позднее — мышечной контрактуры: парциальной (IIIБ) или тотальной (IIIВ).