Эталоны ответов.

1. Эталоны ответов по топографической анатомии конечностей. Операции на

костях, суставах, сосудах, нервах и сухожилиях. Ампутации и экзартикуляции.

1. При задней артротомии был ранен подмышечный нерв. Артротомию плечевого сустава необходимо проводить спереди. Линия разреза начинается от клювовидного отростка лопатки и идет вниз по переднему краю дельтовидной мышцы.

2. Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением вывиха может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, проходя в четырехстороннем отверстии. Возможны повреждения других сосудисто-нервных образований подмышечной области, а также сдавление сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, проходящей в межбугорковой борозде.

3. Поврежден локтевой нерв. Нужно наложить эпиневральные швы на поврежденный нерв или направить больного в ближайший центр микрохирургии для наложения периневральных микрошвов на нервные пучки.

4. Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в канале лучевого нерва на плече. Тактика хирурга будет заключаться в остановке кровотечения и наложении эпиневральных швов на лучевой нерв.

5. Формирование костной мозоли в месте перелома, по всей видимости, привело к сдавлению лучевого нерва, что и послужило причиной указанной симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение (невролиз).

6. При гнойном воспалении I пальца кисти (сухожильный панариций) возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова - Парона). Необходимо сделать разрез длиной 8 - 10 см на передне-боковой поверхности лучевой стороны предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны в обязательном порядке создают контрапертуру.

7. Ранена глубокая артериальная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией. Ограничиваться перевязкой лучевой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви локтевой артерии. Следует перевязать и этот сосуд.

8. При ранении повреждена поверхностная ладонная дуга, образованная основным стволом локтевой артерии. Этот сосуд следует перевязать в первую очередь. Возможно, возникнет необходимость в перевязке поверхностной ветви лучевой артерии в нижней трети предплечья.

9. При одновременном переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого и лучевого нервов.

10. Инфильтрат вероятнее всего располагается в подапоневротическом клетчаточном пространстве срединного фасциального футляра. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.

11. У больного развилась U - образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев не ограничиваются пределами пальцев и переходят на ладонную поверхность кисти, достаточно близко располагаясь друг от друга.

12. Пересечен подкожный нерв.

13. По всей вероятности, ранена бедренная артерия. Необходимо расширить рану, наложить на поврежденный сосуд боковой или циркулярный сосудистый шов (по обстоятельствам), предварительно остановив кровотечение из сосуда наложением специальных сосудистых зажимов или турникетов.

14. У больного после травмы возник травматический гонит. Необходимо провести пункцию коленного сустава.

15. Вероятно ранение поверхностного малоберцового нерва.

16. Необходимо перевязать на протяжении переднюю большеберцовую артерию в средней ее трети.

17. Целесообразно перевязать на протяжении тыльную артерию стопы.

18. Поврежден глубокий малоберцовый нерв.

19. У больного скорее всего развился постинъекционный абсцесс. Необходимо вскрытие гнойного очага продольным разрезом по ходу мышечных волокон.

20. У больного артерио-венозная аневризма подколенной области с нарушением артериального кровоснабжения и венозного оттока. Необходима операция по удалению аневризмы и восстановлению нормального кровотока.

21. Больному можно выполнить флебэктомию по методике Бебкока, Троянова-Тренделенбурга, либо их модификаций.

22. У больной тромбофлебит глубоких вен нижней конечности. Необходима госпитализация в хирургическое отделение с последующей консультацией ангиолога.

23. У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендобурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в клетчаточное пространство Пирогова - Парона ввиду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком. Больному показано дренирование локтевой сумки и клетчаточного пространства Пирогова-Парона.

24. У больного воспалительный процесс в области латерального мышечно-фасциального ложа ладони. Необходимо провести дренирование очага воспаления разрезом на 1 - 2 см кнаружи от складки тенора, не заходя в "запретную зону" кисти. Разрез по кожной складке к основанию большого пальца не может быть достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области «запретной зоны» кисти.

25. У больного скорее всего кожно-подкожный панариций (панариций в форме "запонки"), который не был своевременно диагностирован хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги клюшкообразным разрезом по Канавеллу.

26. При нагноившейся мозоли экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти. Это объясняется особенностями строения подкожной клетчатки кисти. В приведенном случае это и имеет место. Развившуюся флегмону необходимо вскрыть. Это достигается двумя разрезами на ладонной поверхности кисти по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца. При этом нужно помнить о локализации «запретной зоны» кисти. Оба разреза необходимо тупо соединить под апоневрозом.

27. Необходима экзартикуляция пальцев на уровне плюсне-фаланговых суставов стопы по Гаранжо.

28. Возможны два варианта. Первый - ампутация метатарзальных костей по Шарпу. Второй - экзартикуляция в суставе Лисфранка. Более предпочтительной является первая операция.

29. При отсутствии противопоказаний как метод выбора возможно выполнение костно-пластической ампутации голени по Пирогову.

30. При операции вероятнее всего были повреждены пяточные ветви задней большеберцовой артерии и малоберцовая артерия с занесением в рану инфекции. Необходимо провести лоскутную фасцио-пластическую ампутацию голени в средней трети.

31. Необходимо произвести высокую лоскутную фасцио-пластическую ампутацию бедра на границе средней и верхней трети с наложением редких швов и установкой дренажей во избежание развития анаэробной инфекции

32. Возможно выполнение костно-пластическую ампутацию бедра в средней трети по Гритти -Шимановскому или тендо-пластическую ампутацию по Каллендеру, хотя и то и другое представляется достаточно рискованным ввиду развития инфекции.

33. Необходимо произвести высокую ампутацию бедра в средней трети двухлоскутным способом.

34. Ампутация проводится двухлоскутным способом. Длина длинного лоскута равняется диаметру бедра на уровне ампутации плюс 1/6 диаметра на сокращение кожи.

35. В процессе выполнения ПХО необходима остановка кровотечения. Предпочтительна перевязка артерии на протяжении. Вероятнее всего речь идет о плечевой артерии. Проекционная линия этого сосуда проходит по медиальной борозде плеча

36. Следует учесть функциональную недостаточность коллатералей при перевязке подколенной артерии на этом уровне. Ввиду большого дефекта и невозможности наложения сосудистого шва, дефект можно было заместить аутотрансплантатом из большой подкожной вены.

37. На пораженной конечности должны быть обследованы большая и малая скрытые вены, а также глубокие вены нижней конечности. Вполне достаточно проведения дуплексного сканирования, при необходимости возможна флебография указанных сосудов. При констатации проходимости глубоких венозных сосудов и состоятельности коммуникантных вен вопрос об операции на подкожных венах может быть решен положительно.

1.38. Окклюзия на уровне верхней трети бедра. На это указывает усиленная пульсация бедренной артерии выше эмбола. Больному показана срочная операция тромбэмболэктомии.

1.39. Только на основании наличия или отсутствия пульсации можно предположить уровень окклюзии магистральной артерии. Остальные признаки в большей мере характеризуют выраженность коллатерального кровотока и степень ишемизации конечности.

1.40. Тромб –«наездник» бифуркации брюшной аорты с полной окклюзией правой общей подвздошной артерии и частичной левой общей подвздошной артерии.

1.41. Студент не прав. Операция Маделунга заключается в широком доступе к большой подкожной вене на всем протяжении участка подлежащего удалению, тщателному выделению и перевязке всех боковых ветвей, перевязке большой подкожной вены и удалению участка вены с варикозными узлами.

1.42. Тотальная мышечная контрактура свидетельствует о необратимости дегенеративных изменений в мышцах. Восстановление артериального кровотока приводит в таких случаях к массивному выбросу миоглобина и других накопившихся метаболитов, токсическому шоку, почечной недостаточности. Показана ампутация конечности.

1.43. К методам выбора при хирургическом лечении облитерирующего эндартериита кроме указанного относятся поясничная симпатэктомия и эндартерэктомия с боковой аутовенозной пластикой.

1.44. В грудном треугольнике подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее располагается подмышечная артерия. Плечевое сплетение делится на латеральный, медиальный и задний пучки, прилежащие к артерии с соответствующих сторон.

1.45. В подгрудном треугольнике непосредственно к артерии прилежит срединный нерв, формирующийся из двух ножек латерального и медиального пучков плечевого сплетения. Опознавательным признаком срединного нерва у места его формирования является фигура в виде «вилки». Соединение ножек срединного нерва возможно на разных уровнях: а) очень высокое, на шее, вне пределов подмышечной впадины; б) очень низкое, вне пределов подмышечной впадины. В этом случае латеральная ножка срединного нерва отходит от мышечно-кожного нерва. Кроме того, в этом случае, срединный нерв имеет в дистальном отделе дополнительное соединение с мышечно-кожным нервом. Эти и объясняется сравнительно быстрое восстановление функции срединного нерва при его повреждениях.

1.46. В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения формируются длинные нервы: из латерального пучка – латеральная ножка срединного нерва и мышечно-кожный нерв; из медиального пучка – медиальная ножка срединного нерва, локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья; из заднего пучка – лучевой нерв. Ряд авторов относят к заднему пучку еще и подмышечный нерв.

1.47. Подмышечный нерв пересекает косо сверху вниз и назад неукрепленный участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы с медиальной стороны и подлопаточной мышцей с латеральной стороны. При вывихах плеча это обеспечивает компрессию подмышечного нерва. В клетчатке четырехстороннего отверстия вместе с подмышечным нервом располагается задняя, огибающая плечевую кость, артерия.

1.48. Под большой грудной мышцей расположено субпекторальное клетчаточное пространство, расположенное между глубоким листком большой грудной мышцы и глубокой фасцией груди. В субпекторальной клетчатке располагаются так называемые субпекторальные флегмоны. Причиной их возникновения является поражение апикальных или грудных лимфатических узлов. Гной из субпекторальной клетчатки может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную область (1). Кроме того, он может проникнуть в подкожную клетчатку передней стенки подмышечной впадины (2), а также между большой и малой грудными мышцами в нисходящем направлении в подфасциальную и подкожную клетчатку (3).

1.49. В средней трети плеча между бороздкой лучевого нерва на плечевой кости и трехглавой мышцей (длинная и медиальная головки) формируется плечемышечный канал. Содержимым его являются внутренняя (глубокая) артерия плеча и лучевой нерв. Перелом плечевой кости в зоне проекции этого канала сопровождается не только кровотечением из внутренней плечевой артерии, но и повреждением лучевого нерва, проявляющимся симптомом «отвисшей кисти» (тюленья лапа).

1.50. Это перелом ключицы. При патологических родах перелом ключицы – явление достаточно частое. Наиболее постоянным и достоверным признаком перелома ключицы является подвижность в области ключицы и крепитация. Поднадкостничные переломы ключицы нередко диагностируются через 5-7 дней, когда появляется большая костная мозоль в области ключицы. Лечение консервативное – достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 дней, подложив ватную подушечку в подмышечную впадину.

1.51. При производстве ампутаций у детей на костях предплечья и голени малоберцовая и лучевая кости пересекаются на 5-7 см проксимальнее большеберцовой и локтевой. Рост малоберцовой и лучевой кости происходит интенсивнее. При пересечении костей голени и предплечья на одном уровне возможна перфорация мягких тканей этими костями.

1.52. Хирург ограничился иссечением рубцово-измененной кожной круговой перетяжки. Ошибка в действиях хирурга заключается в том, что нужно было иссечь все глубокие рубцово-измененные ткани (мышцы и фасции) в области амниотической перетяжки. В остальном тактика и действия хирурга являются правильными.