3. Эталоны ответов по топографической анатомии шеи. Операции на органах шеи.

3.01. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы.

3.02. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей:

• шея у детей относительно короткая и широкая;

• гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью;

• в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа;

• трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью;

• щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко;

• висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к трахее на большой площади.

С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана нижняя трахеостомия.

3.03. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления II шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики:

• образовавшаяся припухлость в точности повторяет форму влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• развитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, проявляющейся кривошеей;

• вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу;

• наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного мастоидита.

Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают контрапертурными разрезами по переднему или заднему краям мышцы с последующим дренированием.

3.04. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом.

3.05. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы.

3.06. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом была допущена погрешность при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта погрешность заключается в негерметичном ушиваниии раны. Необходимо экстренная ревизия раны и повторное герметичное ее ушивание.

3.07. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке наружной сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам:

• по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи;

• по наличию отходящих ветвей - от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Внутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает.

• по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная - пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом.

3.08. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости, может быть перевязана и пересечена. Пишевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечном направлении.

3.09. Аррозия сосуда является одним из показаний к перевязке его на протяжении. По всей видимости хирург остановится на перевязке общей сонной артерии. Расстройство мозгового кровообращения будет зависеть главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей. Кровообращение будет осуществляться на стороне перевязки общей сонной артерии по позвоночной артерии, задней мозговой артерии, задним соединительным ветвям и на противоположной стороне по передним и средним мозговым артериям (система внутренней сонной артерии) и задней мозговой артерии (система подключичной артерии). Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга.

3.10. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок - подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке.

3.11. Строение и топография грудного протока при левостороннем впадении на шее связаны с его ориентацией, т.е. степенью наклона шейной части грудного протока относительно продольной оси. При полимагистральном строении грудного протока (72,4 %) его дуга занимает относительно продольное или близкое к нему положение и располагается медиально. При мономагистральном типе строения его дуга ориентирована в направлении близком к поперечному и занимает латеральное положение. При медиальном положении шейная часть грудного протока прилежит к элементам сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи. При латеральном положении шейная часть грудного протока соприкасается с элементами сосудисто-нервного пучка латерального треугольника. Для выбора способа обнажения грудного протока на шее имеет связь особенностей топографии с расположением локальных ориентиров, определяющих форму области. Это касается локальных ориентиров, интеграционно связанных с величиной тангенса угла, измеряемого между средней линией и перпендикуляром, опущенным из верхней вырезки щитовидного хряща на ключицу. При величине угла 15 - 25 градусов дуга шейной части грудного протока ориентирована продольно. В этих случаях целесообразно использовать аналогичным образом ориентированные доступы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При величине угла 45 - 60 градусов шейная часть ориентирована поперечно, что определяет проведение доступа вблизи латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

3.12. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить венозную яремную дугу и ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и пересечь. Скорее всего при выделении венозной яремной дуги хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной яремной венозной дуги и продолжить операцию.

3.13. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в поднижнечелюстном треугольнике надподъязычной области шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки.

3.14. Утверждение ошибочно. В пределах сонного треугольника определяются только четыре фасции: поверхностная фасция шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Глубокий листок собственной фасции шеи - 3 фасция по В.Н. Шевкуненко в пределах сонного треугольника отсутствует. Наружными границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, верхние края которых являются одновременно и границами сонных треугольников. Согласно Римской анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция.

3.15. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводится хирургом не правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязывается центральный конец поврежденной вены.

3.16. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано не правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения. Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупорка внутренней сонной артерии. В-третьих, в силу большой вариабельности не следует использовать в качестве ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в начальном отделе сосуда на расстоянии не менее 1,5 - 2,0 см от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии.

3.17. Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго-симпатической блокады гиперемии лица не достаточно. О блокаде симпатического ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, клиническими проявлениями которого будут птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока). Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи.

3.18. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву. Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами. Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола. Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение, что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная щель).

3.19. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение, как правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием трахеи и канюли (разрез больше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого-либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки, отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угроза развития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом.

3.20. Отсутствие эффекта и продолжающееся усиление удушья может быть объяснено следующими причинами:

• при рассечении стенки трахеи не вскрыта слизистая оболочка и канюля Льюера введена в подслизистый слой. В этом случае нужно убедиться в том, что стенка трахеи вскрыта полностью. Обычно после вскрытия трахеи наступает рефлекторный спазм дыхания , а затем - резкий выдох;

• после введения канюли в трахею просвет ее внутренней трубки мог быть закрыт сгустками крови или слизью. В этом случае необходимо прочистить внутреннюю трубку канюли.

3.21. Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве нижней трахеостомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей. Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию. Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10% случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать поврежденный сосуд, а лишь затем продолжить трахеостомию. Попадание крови в просвет трахеи и бронхов может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационной пневмонии.

3.22. Выбранный хирургом оперативный доступ к шейному отделу пищевода справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы является ошибочным. Начало шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода смещен относительно срединной линии влево и выступает из-под края находящейся кпереди трахеи. Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется, как правило, слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.

3.23. Наличие зияющей раны на задней стенке трахеи является следствием грубого и поспешного вскрытия хирургом трахеи. При рассечении трахеи, для предупреждения повреждения ее задней стенки, скальпель должен быть зафиксирован таким образом, чтобы его режущая часть была длиной не более 1 см. Допускается ограничение режущей части скальпеля марлевой салфеткой, пальцем руки, резиновой полоской и пр. Скальпель держат под острым углом к продольной оси шеи, брюшком кверху (обушком к перешейку). Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи "на себя", т.е. сзади на перед, что наиболее безопасно.

3.24. Хирургом допущена ошибка при выделении долей щитовидной железы. При выполнении струмэктомии при мобилизации долей щитовидной железы хирургу нужно быть предельно осторожным в пределах так называемой "опасной зоны", которую составляет участок на задней поверхности ее долей. Здесь проходят ветви нижней щитовидной артерии, которая в этом месте перекрещивается с нижним гортанным нервом. Выше и ниже этого уровня находятся паращитовидные железы. Для профилактики повреждения перечисленных анатомических образований все манипуляции должны производиться в пределах границ внутришейной фасции, что позволяет избежать повреждения указанных образований, проходящих позади доли железы. Особая осторожность необходима при перевязке нижних щитовидных артерий.

3.25. При выделении колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы хирургом повреждена самая нижняя щитовидная артерия. С повреждением этого сосуда, как правило, и связаны тяжелые кровотечения.

3.26. При выполнении верхней и средней трахеостомии для более свободного смещения перешейка щитовидной железы вниз хирургу необходимо пересечь передние и боковые связки, идущие к трахее, перстневидному и щитовидному хрящам. Это позволит обнажить верхние кольца трахеи. Возможно и другое решение. Неподвижный, хорошо выраженный перешеек целесообразно пережать зажимами и пересечь. При этом нужно быть предельно осторожным, так как снизу к перешейку подходит самая нижняя щитовидная артерия, повреждение которой, как правило, связано с тяжелым кровотечением.

3.27. Глубокий листок собственной фасции шеи имеет форму трапеции и натянут между подъязычной костью и задней поверхностью ключицы и грудины. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами. Вблизи средней линии расположены длинные мышцы шеи - грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и подъязычно-щитовидная. При вскрытии этой фасции по условию задачи хирург отступил от средней линии и повредил мышцу. Некорректность действий хирурга связана с повреждением указанных длинных мышц, вероятнее всего подъязычно-щитовидной, как расположенной более медиально и поверхностнее.

3.28. Вероятнее всего хирургом не герметично ушиты мягкие ткани выше и ниже введенной в трахею трахеостомической канюли. При дыхательных движениях воздух "подсасывается" в подкожную клетчатку и надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, что и привело к развитию данного осложнения.

3.29. При первом вскрытии трахеи хирург допустил ошибку, ограничившись только рассечением колец трахеи. Подслизистая основа и слизистая оболочка остались не вскрытыми. Трахеостомическая канюля была ошибочно введена в подслизистый слой, что естественно не принесло никакого эффекта. Дополнительные разрезы, сделанные хирургом повторно в глубине раны позволили исправить допущенную ошибку. Необходимо помнить, что после вскрытия трахеи, если оно было сделано правильно и рассечены все слои, наступает секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох.

3.30. Получившая распространение в нашей стране трахеостомическая канюля Люэра состоит из двух "Г-образно" изогнутых трубок вставленных друг в друга. Для очистки канюли от вязкого трахеального секрета достаточно извлечь внутреннюю трубку, прочистить, промыть и установить на прежнее место.

3.31. Птоз, миоз, энофтальм свидетельствуют о блокаде симпатического ствола на шее. Синдром Клода Бернара - Горнера, равно как и гиперемия лица и белочной оболочки, являются критерием правильности выполнения ваго-симпатической блокады. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век, глазницы и лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. На уровне III шейного позвонка фасциальная перегородка между симпатическим стволом и блуждающим нервом отстутствует. Благодаря этому анастетик, введенный в футляр основного сосудисто-нервного пучка шеи, распространяется по клетчатке, окружающей узлы шейного отдела симпатического ствола.

3.32. Клетчатка превисцерального пространства непосредственно переходит в клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства - в клетчатку заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов как осложнения флегмон шеи - анатомически обусловлено.

3.33. Задне-внутренние отделы боковых долей щитовидной железы, которые остаются не удаленными при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву соответствуют месту расположения "опасной зоны": перекресту нижней щитовидной артерии с нижним гортанным нервом и расположенным на этом уровне выше и ниже паращитовидным железам. Сохранение этого участка (3 - 5 г) связано с опасностью повреждения именно этих анатомических структур.

3.34. Возникшая осиплость голоса при выполнении операции струмэктомии при мобилизации нижнего полюса указывает на возникшее при этом сдавление или повреждение нижнего гортанного нерва. Вероятнее всего при перевязке сосуда в зажим захвачен нижний гортанный нерв. Хирургу нужно быть предельно внимательным при лигировании сосудов в пределах IV фасции вблизи "опасной зоны" щитовидной железы.

3.35. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент конструктора). Ребенок с инородным телом пищевода подлежит немедленной госпитализации, так как наличие любого инородного тела в пищеводе угрожает его жизни. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом. В настоящее время отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел – прямой гипофарингоскопии и эзофагоскопии, которые используют в зависимости от локализации предмета. Извлечение инородных тел вслепую руками, с помощью корнцанга или монетоизвлекателя недопустимо из-за возможного возникновения осложнений.

3.36. Достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии является отхождение боковых ветвей от этого сосуда.

3.37.Решение хирурга является не верным. Более грамотным является перевязка язычной артерии на стороне повреждения. Ориентиром для нахождения язычной артерии является треугольник Пирогова.

3.38. Выраженность и характер клинических проявлений ранений пищевода зависят от уровня перфорации, размеров и сроков, прошедших с момента травмы. В сроки до 1 суток показано экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием раны пищевода. В сроки после 1 суток (а это срок определен условием задачи – 36 часов) тактика определяется выраженностью и формой гнойных осложнений.

3.39. Оптимальным доступом к вертикальному сосудисто-нервному пучку шеи является доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

3.40. Действия хирурга не правильны. При ушивании раны трахей не рекомендуется захватывать в шов слизистую оболочку органа.