3. Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи.

3.01. Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения.

* 3.02. В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет с острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции антибиотиков по поводу пневмонии. Консервативные меро­приятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических особенностей строения шеи ребенка?

3.03. У больного с хроническим мастоидитом справа поя­вилась припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дайте анатомическое объ­яснение развившегося осложнения. Какой оперативный доступ следует выбрать при хирургическом лечении этого осложнения?

* 3.04. У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомичес­кое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика хирурга?

3.05. У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода. Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гипе­ремия левой половины лица, затруднение глотания, на­растающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление этих симптомов?

3.06. Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Через некоторое время состояние боль­ного резко ухудшилось, в области шеи появилась разлитая припухлость, стали нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого состояния. Какой должна быть тактика дежурного врача?

3.07. В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит; Ка­кой сосуд надо перевязать, чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные признаки?

* 3.08. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 3 лет с жалобами на кашель, затруднение при дыхании, обильное слюнотечение, затруднение при глотании, рвоту. Ребенок беспокоен. Мать ребенка отмечает, что это состояние развилось внезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы. Что, скорее всего, послужило причиной развития этого состояния? Какой будет тактика хирурга?

3.09. У больного с глубокой флегмоной шеи после удале­ния тампона из раны появилось сильное кровотечение пульсирующей струёй. Хирург закрыл рану пальцем. Больной взят в операционную, рана расшита, при ревизии обнаружена аррозия общей сонной артерии. Какой будет тактика хи­рурга? По каким сосудам будет осуществляться коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда?

3.10. Больная после неудачной пункции подключичной ве­ны отмечает боли в месте пункции, иррадиирущие в об­ласть плеча, предплечья и кисти, гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложне­нию.

3.11. В хирургическое отделение поступил больной с ге­моррагическим панкреатитом. Решено произвести дренирова­ние грудного лимфатического протока. Где это делается на шее, дайте топографо-анатомическое описание взаимоотношений протока с сосудами и органами в пределах шеи.

3.12. У больного во время операции нижней трахеотомии, при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Что является источником кровотечения? Какова тактика хирурга?

3.13. При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном треу­гольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в ко­тором четко видна только язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию треугольника Н. И. Пирогова и укажите возможные варианты расположения язычной артерии. Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии.

3.14. Во время препаровки на практическом занятии по топографии шеи студент утверждал, что в сонном треугольнике находятся пять фасций. Является ли верным утверждение сту­дента? Сколько фасций в пределах сонного треугольника шеи? Какие фасции в области шеи выделяются по концепции В.Н. Шевкуненко? Какие фасции в области шеи выделяются согласно Римской анатомической номенклатуре?

3.15. Во время операции хирург пересек наружную ярем­ную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил кровоостанавливающим зажимом периферический конец ве­ны. Правильно ли выполнена остановка кровотечения?

3.16. Для перевязки наружной сонной артерии хирург об­нажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до начала верхней щитовидной артерии и произвел перевязку сосуда на протяжении. Правильно ли выбрано хирургом место перевязки наружной сонной артерии? Чего следует опасаться при перевязке на протяжении наружной сонной артерии? Опишите пути развития коллатерального кровообращения при перевязке наружной сонной артерии.

3.17. Во время выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому А.В. у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады? Какие симптомы еще могут подтверждать правильность проведения вагосимпатической блокады?

3.18. К хирургу обратился больной с жалобами на пуль­сирующую припухлость в области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, не­сколько выше ключицы, пальпируется пульсирующее опухолевидное образование. Над ним выслушивается систолический шум. Кожа лица на стороне локализации опухоли гиперемирована. Отмечено сужение зрачков и глазной щели, западение глазного яблока. О каком заболевании, вероятнее всего, подумает хирург? Какая связь между этим заболеванием и синдромом Клода Бернара - Горнера?

3.19. В хирургическое отделение больницы доставлен боль­ной с травматическим разрывом гортани. В порядке оказания неотло­жной помощи больному была выполнена трахеотомия. Наложена трахеостома. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена хирургом при наложении трахеостомы? Как можно исправить допущенную ошибку?

3.20. После рассечения колец трахеи и введения в разрез трахеотомической канюли у больного не исчезли признаки удушья. Состояние больного прогрессивно ухудшается. В чем заключается ошибка оператора? Каковы критерии правильного введения канюли в дыхательное горло?

3.21. При проведении трахеотомии при послойном, строго по средней линии шеи, рассечении мягких тканей, хирургом непосредственно на трахее был поврежден сосуд. Открывшееся обильное артериальное кровотечение затруднило выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург? Как сле­дует поступить хирургу: пренебрегая кровотечением, вскрыть трахею или же остановить кровотечение, а затем произвести рассечение трахеи?

3.22. Для обнажения шейного отдела пищевода хирург выполняет правосторонний доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Правильны ли действия хирурга? В чем заключаются особенности топографии шейного отдела пищевода?

3.23. При выполнении трахеотомии хирург после рассечения ко­лец трахеи и введения расширителя Труссо обнаружил на задней стенке трахеи резаную рану. Какая ошибка допущена хи­рургом, приведшая к рассечению задней стенки? Что необходимо сделать хирургу, чтобы избежать этого?

3.24. При выполнении субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву хирург отделил долю железы на всем протяжении от трахеи. У больной появилась осиплость голоса. В чем причина появления осиплости голоса у больной? Какая ошибка допущена хирургом?

3.25. При наложении трахеостомы на этапе выделения колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы из претрахеальной клетчатки внезапно возникло сильное артериальное кровотечение, которое с трудом было остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов. Укажите, какой, вероятнее всего, сосуд был поврежден?

3.26. Больному производят верхнюю трахеотомию. После рассечения фасций по белой линии шеи вместе с прилежащим париетальным листком 4-й фасции хирург обнаружил, что перешеек щитовидной железы расположен на уровне верхних 3-х колец трахеи и очень плотно фиксирован к ним. Укажите, какой способ мобили­зации перешейка без повреждения паренхимы щитовидной железы для обнажения верхних колец трахеи следует избрать?

3.27. Во время операции нижней трахеотомии рассечение глубокого листка собственной фасции шеи (3-я фасция) было проведено ошибочно не по средней линии шеи, а отступая от нее на 0,5 см влево. При этом вместе с фасцией была рассе­чена мышца, возникло кровотечение. Какая мышца была повреждена?

3.28. Больному была произведена нижняя трахеотомия. После закрытия мягкими тканями разреза выше и ниже тра­хеостомической канюли у больного появилась припухлость, быстро распространившаяся на передней поверхности шеи и передней грудной стенки. Какое осложнение развилось у больного? Какие ошибки в технике операции могли быть причиной дан­ного осложнения?

3.29. Больному произведена операция нижней трахеотомии по поводу острой асфиксии. Однако, после рассечения трахеи и введения трахеостомической канюли воздух в трахею не поступал, в связи с чем хирург извлек канюлю и произвел дополнительное рассечение тканей в глубине раны, после чего дыхание через канюлю было налажено. Какая ошибка в технике операции была допущена хирургом? Каким образом по ходу операции была исправлена?

3.30. Больному произведена операция верхней трахеотомии. После введения в полость трахеи трахеотомической канюли Люэра ее просвет заполнился вязкой слизью, что вновь привело к усилению асфиксии. Каким образом следует произ­вести очистку канюли от слизи?

3.31. Больному с травмой груди была произведена вагосимпатическая блокада. Состояние больного улучшилось. Хи­рург обратил внимание студентов на покраснение лица на стороне блокады, а также западание глазного яблока, суже­ние зрачка и опущение верхнего века. Укажите, можно ли связывать эти явления с проведенной вагосимпатической блокадой? Дайте анатомо-физиологическое обоснование данным явлениям.

3.32. У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление клетчатки средостения). Флегмоны, ка­ких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.

3.33. При субтотальной субфасциальной резекции щито­видной железы по Николаеву остаются не удаленными задние внутренние отделы боковых долей железы. На сохранение каких анатомических образований и предотвращение каких осложнений направлена такая методика операции?

3.34. Во время операции субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На что указыва­ет этот симптом? Какие анатомические образования могли быть повреждены на этом этапе? Какие особенности топографии нерва следу­ет учитывать, чтобы избежать этого осложнения?

* 3.35. В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с жалобами на боли в области передней поверхности шеи. Родители отмечают со слов воспитательницы в детском садике, что ребенок играл с конструктором Лего. Ребенок беспокоен, плачет. При осмотре в слюне отмечается примесь крови. О чем, вероятнее всего, нужно подумать? Назовите наиболее типичные места локализации инородных тел в пищеводе.

Какова тактика хирурга? Каким методам удаления инородных тел из пищевода у детей в настоящее время отдают предпочтение?

3.36. При определении достоверных признаков идентификации наружной сонной артерии хирург руководствовался медиальным положением сосуда и наличием колбообразного расширения сосуда на уровне отхождения его от общей сонной артерии. Оцените действия хирурга. Если действия хирурга не верны, что, по вашему мнению, является достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии?

3.37. При ранении корня языка для остановки кровотечения хирург решает перевязать наружную сонную артерию на протяжении со стороны повреждения. Является ли правильным решение хирурга?

3.38. С момента ранения стенки пищевода прошло 36 часов. Будет ли верным решение хирурга решившего ушить рану пищевода?

3.39. Для обнажения основного сосудисто-нервного пучка хирург решил сделать разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Является ли этот доступ оптимальным?

3.40. При ушивании раны трахеи хирург захватил в шов слизистую оболочку трахеи и провел нити через рядом расположенные полукольца трахеи. Верны ли действия хирурга?