6. Эталоны ответов по топографической анатомии позвоночника и операциям на нем.

7.01. Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга.

7.02. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких сосудов твердой мозговой оболочки или субарахноидальном кровоизлиянии. В случае появления только крови необходимо извлечь иглу и сделать прокол повторно на один позвонок выше или ниже. Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести к нарушению мозгового кровообращения. Не соблюдение правил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала.

7.03. Пункционная игла попала в крупный сосуд. Необходимо иглу извлечь и сделать повторный прокол на один позвонок выше или ниже. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистого отростка VII грудного позвонка.

7.04. Горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками IV - V поясничных позвонков.

7.05. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между IV - V поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно.

7.06. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, атланто-затылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появление в шприце крови; травма иглой участков, находящихся в непосредственной близости к дыхательному и сосудисто-двигательному центрам продолговатого мозга.

7.07. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральный паралич на своей стороне ниже уровня поражения. Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно-таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения.

7.08. Расстройство вибрационной чувствительности, тактильной чувствительности и мышечно-суставного чувства наблюдается при поражении задних и боковых канатиков спинного мозга (за счет поражения путей Голля и Бурдаха), передних и задних спинно-мозжечковых путей.

7.09. Центральный паралич и утрата мышечно-суставного и вибрационного чувства на стороне поражения происходят за счет повреждения бокового кортико-спинального пути и пути Голля и Бурдаха. Потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне происходит за счет поражения бокового спинно-таламического пути.

7.10. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается отрицательное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии.

7.11. Хирург должен был сначала ушить твердую мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции, кожа).

7.12. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. При некорректной выполнении перидуральной анестезии возможно случайное повреждение спинного мозга, тотальный спинномозговой блок. При нераспознанном проколе твердой мозговой оболочки и введении всей дозы анестетика в субдуральное пространство может наблюдаться выраженная гипотония, тяжелые расстройства дыхания и кровоообращения.

7.13. Учитывая несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба, при проведении перидуральной анестезии анестетик вводится в перидуральное пространство спинного мозга при операциях на желудке и желчных путях между остистыми отростками Th XI-XI.

7.14. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка выше.