2.0. Эталоны ответов по топографической анатомии головы. Операции на

мозговом и лицевом отделах головы.

2.01. Гематома находятся в подапоневротической клетчатке.

2.02. На своде черепа стенки кровеносных сосудов у взрослых прочно связаны с многочисленными фиброзными перемычками, фиксирующие кожу к мышечно-апоневратическому шлему. При ранениях эти сосуды зияют. Кровотечение из этих сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов, скобок Мишеля, прошиванием краев раны

2.03. При соединении трепанационных отверстий проволочными пилами Джильи или Оливекрона распил кости следует делать в косом направлении кнаружи, что предупреждает в дальнейшем проваливание трансплантата. Для его фиксации необходимы дополнительные швы на надкостницу.

2.04. К развитию этого осложнения при трепанации черепа привело повышенное внутричерепное давление. Для предупреждение этого осложнения необходимо провести мероприятия по снижению внутричерепного давления.

2.05. При повреждении артерии обязательно перевязывают как периферический, так и центральный концы сосуда. Следовательно, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней оболочечной артерии. Только после этого можно зашить рану.

2.06. Сдавление головного мозга может быть вызвано образовавшейся эпидуральной гематомой из-за повреждения передней или задней ветвей или же основного ствола средней оболочечной артерии. Показана декомпрессивная трепанация черепа.

2.07. Лоскут может оказаться жизнеспособным, так как его основание расположено в зоне проекции надглазничных и лобных сосудов, ветви которых разветвляются в подкожно-жировой клетчатке лоскута, образуя многочисленные анастомозы, которые кровоснабжают лоскут.

2.08. Рана не является проникающей, так как сохранена целостность твердой мозговой оболочки. Эпидуральная гематома могла возникнуть из-за ранения острыми краями костных осколков стекловидной пластинки ветвей средней оболочечной артерии. Эпидуральная гематома не могла возникнуть из-за повреждения диплоэтических вен. Диплоэтических вен в чешуе височной кости нет.

2.09. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов.

2.10. Вероятнее всего у больного повреждена внутренняя сонная артерия в области турецкого седла, где она проходит внутри кавернозного синуса. Изливающаяся кровь обуславливает пульсацию. Затруднение венозного оттока крови венозного оттока крови приводит к выпячиванию глазного яблока (экзофтальм).

2.11. Стамеска Воячека устанавливается параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Ячейки сосцевидного отростка вскрываются осторожно до образования общей костной полости. При трепанации сосцевидного отростка возможны осложнения при неосторожном и излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека): кзади - повреждение сигмовидной пазухи, вверх - верхней стенки барабанной полости, вглубь - полукружных каналов, кпереди - нижнего отдела канала лицевого нерва.

2.12. Основание выкраиваемого кожно-апоневротического лоскута должно быть широким и направлено в сторону магистральных сосудов и основанию черепа.

2.13. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта.

2.14. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов.

2.15. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей лицевого нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю восходяшей ветви нижней челюсти.

2.16. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного.

2.17. Верхнечелюстная пазуха сообщается со средним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.

2.18. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела окологлоточного пространства.

2.19. Скорее всего поражен лицевой нерв и его верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы, расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью нижней челюсти.

2.20. При флегмоне височно-крыловидного и межкрыловидного пространств воспалительный процесс может распространиться по паравазальной и параневральной клетчатке по ходу средней оболочечной артерии, нижнечелюстному нерву и его менингиальной ветви. Распространению способствуют многочисленные анастомозы между кавернозным синусом и крыловидным венозным сплетением, проходящие через основание черепа в области средней черепной ямки.

2.21. Через сигмовидный синус, от которого берет начало внутренняя яремная вена, венозная кровь оттекает из системы синусов твердой мозговой оболочки. В эти синусы впадают поверхностные и глубокие мозговые вены от головного мозга, диплоэтические вены, а также глазные вены и вены лабиринта. Принято выделять в твердой мозговой оболочке следующие венозные синусы: верхний и нижний сагиттальные, прямой, поперечный, затылочный, сигмовидный, клиновидно-теменной, пещеристый, межпещеристый, верхний и нижний каменистые.

2.22. При манипуляциях стамеской Воячека за пределами проекции задней границы трепанационного треугольника Шипо высока опасность повреждения сигмовидного венозного синуса. Возникшее в ходе выполнения операции кровотечение связано скорее всего с повреждением сигмовидного синуса. Из всех существующих способов остановки кровотечения из сигмовидного синуса более предпочтительной является биологическая тампонада. У детей антротомию предпочтительней выполнять не стамеской Воячека, а острой ложечкой Фолькмана.

2.23. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале.

2.24. Гематома расположена в поднадкостничной клетчатке. На это указывают ограниченная припухлость в пределах проекции кости и положительный симптом «проваливания кости» - ощущение отсутствия кости в месте пальпаторного исследования.

2.25. Кроме указанных объективных признаков в пользу проникающего ранения сердца будет говорить локализация раны в области сердца, а также расширение сердечной тупости и резкое ослабление тонов сердца.

2.26. У больного ранение сердца. Показана немедленная торакотомия.