Ситуационные и тактические задачи

1. Топографическая анатомия конечностей. Операции на костях, суставах, сосудах, нервах и сухожилиях. Ампутации и экзартикуляции.

1. Больному по поводу гнойного артрита плечевого сустава произвели заднюю артротомию. После операции нарушилась функция отведения конечности. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции?

2. В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач не поставил в известность хирурга о поступившем больном и ограничился обезболиванием. На следующий день хирург осмотрел больного и провел вправление вывиха, однако функция конечности осталось нарушенной. Какие анатомические образования могли быть повреждены при вывихе в плечевом суставе? В чем ошибка дежурного врача, принимавшего больного?

3. Доставлен больной с ножевым ранением медиальной поверхности верхней трети плеча. Кисть на поврежденной руке имеет характерный вид «когтистой лапы». Какой нерв поврежден? Тактика хирурга.

4. В травматологическое отделение поступил больной с ранением в области латеральной поверхности нижней трети левого плеча. В области раны сильное кровотечение. Кисть на поврежденной конечности свисает. О повреждении, каких сосудисто-нервных образований можно предполагать? Тактика хирурга.

5. К хирургу обратился больной с жалобами на затруднение разгибания пальцев кисти в области сросшегося перелома верхней трети плеча. Какие причины могли привести к появлению указанной симптоматики, если в течение 1,5 месяцев после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было?

6. У больного с сухожильным панарицием I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения?

7. На ладонной поверхности, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удается. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего нужно думать? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

8. На ладонной поверхности, ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удается. Какой сосуд необходимо перевязать на протяжении в нижней трети предплечья для остановки кровотечения?

9. У больного перелом костей предплечья в нижней трети. Какой нерв может быть поврежден при переломе костей предплечья в этом месте или же вовлечен в сформировавшуюся костную мозоль при сращении отломков костей?

10. У больного глубокая рана на ладони. Кровотечения большого не было. На протяжении 1 - 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки локализовано только в области раны. Чем можно объяснить сильные боли? В каком слое локализуется инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека на тыльной стороне ладони?

11. У больного диагностирован сухожильный панариций I пальца. Воспалительный процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, а затем и на мизинец. Как называется этот симптом? Какие особенности топографии синовиальных влагалищ I и V пальцев кисти объясняют его развитие?

12. При выделении сосудисто-нервного пучка в пределах канала приводящих мышц хирург повредил нервный стволик, лежащий на бедренных сосудах. Какой нерв был пересечен?

13. В хирургическое отделение доставлен больной с ножевым ранением в области переднемедиальной поверхности бедра в верхней трети. Рана с пульсирующим кровотечением алой кровью. О повреждении, какого сосуда вероятнее всего можно думать? Тактика хирурга при подобных ранениях этого сосуда.

14. У больного с ушибом области коленного сустава при осмотре отмечена припухлость. Ямки по обеим сторонам надколенника сглажены. О развитии, какого осложнения можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

15. У больного в нижней трети голени, в области ее переднелатеральной поверхности имеется рана. При определении зон кожной чувствительности констатировано отсутствие последней на тыле стопы. О повреждении, какого нерва можно думать?

16. У пострадавшего в автомобильной аварии в нижней трети передней области голени имеется размозженная кровоточащая рана. Остановить кровотечение в ране не представляется возможным. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать в этом случае для остановки кровотечения? Как называется этот способ остановки кровотечения?

17. У молодого человека в области тыла стопы в дистальном ее отделе имеется резаная, сильно кровоточащая рана. При осмотре раны хирургом отмечено ее расположение в поперечной плоскости по отношению к продольной оси конечности. Какую артерию и на каком ее уровне целесообразно перевязать на протяжении в этом случае?

18. У больного после ранения передней области голени в средней трети образовалась отвисшая стопа. О повреждении, какого нерва можно думать в этом случае?

19. У больного после внутримышечной инъекции в ягодичной области появились боли. При осмотре хирург обратил внимание на припухлость, покраснение кожи и наличие флюктуации в верхнем латеральном квадранте ягодичной области. О развитии, какого осложнения у больного после внутримышечной инъекции можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

20. При обследовании больного, в анамнезе у которого было ножевое ранение области подколенной ямки, при аускультации сосудов определяется дрожание, отдаленно напоминающее кошачье мурлыканье. О развитии, какого осложнения после травмы подколенной ямки можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

21. У больного варикозное расширение вен нижних конечностей. После проведенной венографии выявлен магистральный тип строения венозной системы. Какие виды операций можно выполнить этому больному?

22. Больная жалуется на сильные, распирающего характера боли в правой голени, отек стопы и голени, повышение температуры до 39 град. С. Больна в течение 3 дней. При осмотре кожа стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность правой голени больше левой на 5 см. Движения голеностопного сустава резко ограничены. При пальпации определяется болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка. О каком, вероятнее всего, заболевании у больной можно думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

23. При обследовании больного с сухожильным панарицием V пальца хирург обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Активные движения пальцем практически отсутствуют. При пассивном разгибании больной отмечает резкую болезненность. Какие анатомические структуры вовлекаются в гнойный процесс при сухожильном панариции V пальца? В чем будет заключаться тактика хирурга?

24. В хирургический кабинет поликлиники за помощью обратился больной с колотой инфицированной раной в области возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38 град., гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество гноя. О каком заболевании может думать хирург? Какое хирургическое лечение показано больному?

25. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на распирающие, пульсирующие боли в указательном пальце, озноб. Накануне больному в поликлинике хирургом была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки. Ночью перед повторным обращением к хирургу больной не спал. О развитии, какого осложнения вероятнее всего идет речь? Какая ошибка допущена хирургом при первичном обращении? В чем будет заключаться тактика хирурга при повторном обращении больного за помощью?

26. У больного с нагноившейся мозолью появились припухлость и отек кисти. Отечность распространилась на тыл кисти, появился озноб, боли в области мозоли резко усилились. О развитии, какого заболевания можно думать? В чем будет состоять тактика хирурга?

27. У больного, страдающего сахарным диабетом, отмечается развитие сухой гангрены ногтевых фаланг пальцев стопы. Какая операция может быть рекомендована больному в этом случае?

28. При осмотре больного с отморожением нижних конечностей определена демаркационная линия, проходящая на уровне середины плюсневых костей. Перечислите операции, представляющиеся возможными для выполнения больному в данном случае? Какой из них Вы бы отдали предпочтение?

29. У больного с травмой в области стопы имеется размозженная рана. Область пятки вне зоны поражения. Какую операцию следует выполнить больному в данном случае?

30. У больного после выполнения костно-пластической ампутации голени по Н.И. Пирогову развился остеомиелит пяточной кости. Назовите одну из наиболее вероятных причин его возникновения. Какую ампутацию и на каком уровне необходимо сделать больному в этом случае?

31. У больного страдающего облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей развилась гангрена стопы. Какую ампутацию и на каком уровне следует выполнить больному? От чего это зависит?

32. У больного тяжелые ранения в области стопы и верхней трети голени, несовместимые с жизнеспособностью этих частей конечности. Какую ампутацию следует рекомендовать больному?

33. У больного с тяжелым диабетом вследствие нейро-ангиопатии развилась гангрена стопы. Назовите операцию, определите способ ее выполнения и уровень проведения хирургического вмешательства. От каких обстоятельств зависит выполнение оперативного вмешательства?

34. Больному показана ампутация бедра в средней трети. Как рассчитать необходимую длину кожи для культи.

35. У больного рана в области медиальной поверхности средней трети плеча с сильным артериальным кровотечением из крупного сосуда. Какой сосуд поврежден? В чем будет заключаться тактика хирурга?

36. У больного ранение подколенной артерии. На конечность наложен жгут. Соединить поврежденный сосуд с помощью сосудистого шва не представляется возможным. Какую операцию необходимо выполнить больному?

1.37. У больной резко расширены поверхностные вены голени и бедра. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве на них необходимо предварительное обследование сосудов. Какие венозные сосуды нижней конечности должны быть предварительно обследованы? При каком их функциональном состоянии может быть положительно решен вопрос об операции?

1.38. У больного с острой ишемией нижней конечности отсутствует пульсация подколенной артерии и артерий стопы. Пульсация бедренной артерии усилена. На основании каких признаков хирург исключил предположения о заинтересованности в окклюзии берцовых артерий, подколенной артерии, бедренной артерии на уровнях нижней и средней третей и примет другой решение. К какому решению пришел хирург? Что необходимо выполнить больному?

1.39. Уровень окклюзии магистральных артерий конечностей можно определить по границе похолодания конечности, уровню изменения окраски конечности, уровню гипо- и анестезии, степени гипорефлексии конечности, данным пальпаторного определения пульсации артерий. На основании какого признака хирург примет решение об уровне окклюзии магистральной артерии? Какие признаки характеризуют выраженность коллатерального кровотока и степень ишемии конечности?

1.40. У больного с острой ишемией обеих нижних конечностей, возникшей остро и одновременно, но больше выраженной справа отсутствует пульсация на правой бедренной артерии, подколенной артерии и артериях стопы. Хирург отмечает снижение пульсации на левой бедренной артерии и других сосудах левой нижней конечности. Определите уровень окклюзии.

1.41. На практическом занятии по оперативной хирургии по теме «Операции на сосудах» студент на вопрос преподавателя о сути операции Маделунга при варикозном расширении вен ответил, что операция заключается в чрескожном прошивании варикозных вен кетгутом. Прав ли он?

1.42. У больного выявлена тотальная мышечная контрактура конечности с острой непроходимостью магистральных артерий. Будут ли правильными действия хирурга, решившего выполнить больному восстановление артериального кровотока с фасциотомией?

1.43. Методом выбора при хирургическом лечении облитерирующего эндартериита сосудов нижней конечности являются резекция суженных участков артерии с их последующим замещением ауто- или аллотрансплантатами и аутовенозное шунтирование артерий конечности. Какие операции на сосудах нижних конечностей можно еще отнести к методам выбора?

1.44. В грудном треугольнике подмышечной области подмышечная вена сохраняет свое переднемедиальное положение. Кзади и латеральнее от нее располагается подмышечная артерия. Что происходит на этом уровне с элементами плечевого сплетения? Как называются эти анатомические образования нервов? Где они располагаются?

1.45. В подгрудном треугольнике подмышечной области непосредственно к артерии прилежит один из нервов плечевого сплетения. Опознавательным признаком этого нерва у места его формирования является фигура в виде «вилки». Назовите этот нерв. Из чего он формируется? Определите и назовите уровни его формирования. Соединение с каким нервом плечевого сплетения обеспечивает быстрое восстановление функции при его повреждениях?

1.46. В подгрудном треугольнике из пучков плечевого сплетения сформируются длинные нервы верхней конечности. Назовите эти нервы. Отметьте их расположение.

1.47. Один из нервов плечевого сплетения косо сверху вниз и назад пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава. Этот участок находится между сухожилием трехглавой мышцы (с медиальной стороны) и подлопаточной мышцей (сверху). При вывихах плеча такое расположение этого нерва обеспечивает его компрессию. Назовите этот нерв. Что расположено ниже этого нерва в клетчатке?

1.48. В подмышечной области один из слоев клетчатки расположен между мышцами, образующими стенки подмышечной впадины. Где расположен еще один слой клетчатки? Как называется это пространство? По каким пяти направлениям может распространиться гнойный процесс из этого слоя клетчатки?

1.49. На уровне средней трети плеча сзади между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы и бороздкой на плечевой кости формируется канал для прохождения сосудов и нервов. Назовите этот канал. Что в нем проходит, если известно, что повреждение сосуда, проходящего в этом канале, вызовет массивное кровотечение, а повреждение нерва проявится развитием симптома «отвисшей кисти» - («тюленья лапа»).

* 1.50. При первом осмотре новорожденного ребенка, родившегося у женщины, 28 лет, с патологическим течением родов, в области ключицы справа обнаружена незначительная припухлость мягких тканей. При пальпации этой области ребенок проявляет беспокойство. В спокойном состоянии поведение ребенка ничем не отличается от поведения здорового. Прикладывание пальцев к области ключицы и движения рукой позволяет ощутить крепитацию. Наличие какой патологии можно подозревать у ребенка? Хирургическая тактика?

* 1.51. При травматическом повреждении конечности и тяжелом состоянии мальчику, 9 лет выполняется ампутация голени быстрым способом. Кожу с подкожной клетчаткой оттягивают кверху и циркулярно пересекают. Мышцы голени пересекают по высоте оттянутой кожи. Производят опил большеберцовой кости, причем передний край ее опиливают косо. На этом же уровне пересекают малоберцовую кость. Раздельно обрабатывают и перевязывают сосуды и нервы. Мышцы и фасцию сшивают кетгутом. На кожу накладывают редкие швы шелком. Вводят резиновые дренажи. Найдите в действиях хирурга ошибку. В чем заключаются особенности производства а ампутаций у детей?

* 1.52. Ребенку в возрасте 7 месяцев производят кожную пластику по поводу глубоких амниотических перетяжек в области голени. Двумя параллельными разрезами кожи и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей иссекают рубцово-измененную кожную круговую перетяжку. Выше и ниже кругового дефекта кожи выкраивают серию симметричных треугольной формы встречных лоскутов под углом 60 градусов. Длину разреза хирург определил высотой складки, а число встречных лоскутов – длиной окружности. Тщательно выверил высоту боковых разрезов. Глубже расположенные ткани – мышцы, сосуды и нервы оставлены не тронутыми. Треугольные лоскуты перемещены, кожная рана ушита шелком. Какая ошибка допущена хирургом при производстве операции?