Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм - (гипофизарная недостаточность) - заболевание, вызванное полным или частичным выпадением секреции тропных гормонов аденогипофиза и проявляющееся недостаточностью периферических эндокринных желёз.

Классификация. В клинике выделяют изолированный, частичный и тотальный гипопитуитаризм.

•Изолированный гипопитуитаризм - снижение секреции только одного тропного гормона аденогипофиза (гипогонадотропный гипогонадизм, недостаточность гормона роста).

•Частичный (парциальный) гипопитуитаризм - сочетанное выпадение секреции двух или трёх (но не всех) тропных гормонов гипофиза.

•Тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм) - снижение или прекращение биосинтеза всех тропных гормонов аденогипофиза.

•Межуточно-гипофизарная недостаточность - сочетание гипопитуитаризма и несахарного диабета.

Этиология гипопитуитаризма зависит от различных факторов, поражающих гипоталамус и гипофиз. Чаще всего это ишемические (инфарктные), инвазионные, инфильтративные, травматические, иммунологические, ядрогенные, инфекционные, идиопатические, изолированные поражения отдельных клеток передней доли аденогипофиза.

1.Ишемическое поражение гипофиза как причина гипопитуитаризма впервые описано Симмондсом (1914), а затем Шиханом (1937). Оно развивается после тяжёлого послеродового кровотечения вследствие сосудистого коллапса, вазоспазма гипофизарных артерий. Известно, что во время беременности гипофиз увеличивается в размерах, имеет усиленное кровоснабжение и является чувствительным к гипоксии. Подобная патология развивается примерно у 32 % женщин с тяжёлым послеродовым кровотечением. Описаны спонтанные геморрагические инфаркты опухолей гипофиза (гипофизарная апоплексия).

2.Инвазивные поражения гипофиза, гипоталамических ядер или гипоталамо-гипофизарной портальной венозной системы часто бывают причиной гипопитуитаризма. Это, прежде всего аденомы гипофиза различных размеров, краниофарингиома, опухоли центральной нервной системы (менингиома, хордома, глиома), а также метастазы опухолей, аневризмы сосудов.

3.Инфильтративные заболевания (саркоидоз, гемохроматоз, гистиоцитоз X) часто бывают причиной манифестации гипопитуитаризма. При саркоидозе чаще наблюдается недостаточность гормонов не только аденогипофиза, но и нейрогипофиза, проявляющаяся несахарным диабетом.

Послеродовой гипопитуитаризм носит название болезни Шихана.

Гемохроматоз, как болезнь избытка негемоглобинового железа, характеризуется тяжёлым заболеванием печени, кожи, сахарным диабетом. А инфильтрация железа в аденогипофизе приводит к гипопитуитаризму, и первым его проявлением является гипогонадизм.

Гистиоцитоз X проявляется инфильтрацией гистиоцитами органов и тканей, в т.ч. гипоталамуса, развитием несахарного диабета и недостаточностью аденогипофиза.

4.Тяжёлые травматические поражения аденогипофиза и гипоталамуса могут быть причиной их недостаточности - гипопитуитаризма.

5.Аутоиммунный гипофизит часто развивается у женщин в период беременности или после родов. У 50 % он встречается одновременно с другими эндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза. Вследствии лимфоцитарной инфильтрации аденогипофиза развивается гипопитуитаризм с вторичным гипотирозом и гипокортицизмом.

6.Ятрогенный гипопитуитаризм развивается вследствие хирургического или радиологического лечения заболеваний аденогипофиза или близлежащих органов.

7.Инфекционные заболевания - туберкулёз, сифилис, микозы, а иногда и препараты, которые применяются для их лечения, могут быть причиной гипопитуитаризма.

8.Идиопатический гипопитуитаризм развивается вследствие аутосомно-рецессивного наследования, связанного с Х-хромосомой. Он часто имеет семейный характер.

9.Изолированный гипопитуитаризм или монотропная недостаточность аденогипофиза связана с генами специфических гормонов передней доли гипофиза: СТГ, АКТГ, ГНТГ, ТТГ, ПРЛ.

Клиника. Ранние симптомы: заболевание начинается с признаков, отражающих недостаточность гонадотропной функции гипофиза. В подростковом возрасте развиваются признаки гипогонадотропного гипогонадизма с евнухоидными пропорциями тела и задержкой пубертации. Костный возраст отстает от паспортного, задерживается окостенение гортанных хрящей, снижается обоняние. У мужчин снижается либидо и потенция, уменьшаются размеры яичек, выпадают волосы на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, уменьшаются молочные железы и развивается атрофия половых органов. Недостаточность секреции соматотропина у детей и подростков сопровождается замедлением темпов роста, а у взрослых может быть причиной гипогликемических реакций. Снижение секреции тиротропина в детском возрасте вызывает задержку в физическом и психическом развитии. У взрослых развивается гипотиреоз с характерными признаками. Недостаток кортикотропина приводит к гипокортицизму, особенностью которого является отсутствие гиперпигментации. Больные с пониженной упитанностью, кожа бледная, резко выражена мышечная слабость, наблюдается артериальная гипотензия, брадикардия, частые диспепсические расстройства, выражены признаки гипогонадизма. При опухолях гипофиза наблюдаются изменения со стороны глазного дна, битемпоральная гемианопсия. При поражении гипоталамуса могут быть несахарный диабет, нарушения терморегуляции, аппетита и сна. При кровоизлияниях в опухоль гипофиза может развиваться синдром острого гипопитуитаризма с резкой головной болью, коллапсом, мененгиальными симптомами, внезапным снижением зрения. Послеродовой гипопитуитаризм связан с некрозом передней доли гипофиза.

Диагноз. Для подтверждения диагноза имеет значение анамнез (травмы, воспалительные заболевания, массивные кровопотери), последовательность развития клинических признаков, характер течения болезни. Для установления причин гипопитуитаризма необходима рентгенография, компьютерная томография, МРТ черепа и турецкого седла. Исследование глазного дна и полей зрения также способствует установлению причины заболевания.

Пример диагноза: Гипопитуитаризм (вторичный гипокортицизм, гипотироз, гипогонадизм).

Диагностические гормональные тесты. Определение базального уровня тропных гормонов гипофиза - фоллитропина, лютропина, кортикотропина, тиротропина, соматотропина, а также эстрадиола, тестостерона, тироидных гормонов и кортизола. Во всех случаях наблюдается снижение уровня гормонов.

Важно помнить, что низкий базальный уровень гормонов периферических желез не имеет диагностического значения. Уточнение причины их снижения достигается проведением стимулирующих функциональных проб с хорионическим гонадотропином или кломифеном, с тиротропином или рифатироином, синактеном или метопироном.

Дифференцировать гипопитуитаризм необходимо в первую очередь с неврогенной анорексией.

Общие признаки: плохой аппетит, исхудание.

Отличие неврогенной анорексии: двигательная активность, сохранность вторичных половых признаков, начало болезни - с сознательного стремления похудеть, обычно у молодых девушек.

Лечение. Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности. Гонадотропная недостаточность компенсируется у мужчин введением тсстостерон-пропионата, тестсната, тестобромлецита, метилтестостерона, андриола, провирона. Доза контролируется уровнем тестостерона в крови. Женщинам проводится циклическая гормональная терапия этинилэстрадиолом, 10-15 мкг в день в течение 25 дней, а затем 5 дней медроксипрогестероном, 5-10 мкг в день. Методом выбора служит терапия кломифеном, 50 мкг в день в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла. При отсутствии эффекта применяют комбинированное лечение пергоналом в течение 12 дней до достижения уровня эстрадиола 1200 нг/мл, затем вводят хорионический гонадотропин для достижения овуляции. Недостаточность тиреотропной функции компенсируются систематическим приемом тироидных гормонов. Доза подбирается по уровню тироксина и трийодтиронина крови. Для компенсации недостаточности кортикотропина назначают глюкокортикоиды. Прием минералокортикоидов не показан в связи с достаточной минералокортикоидной функцией надпочечников.

Если причиной гипопитуитаризма является опухоль гипоталамо-гипофизарной области, показаны лучевая терапия (пучок протонов, гамма-терапия) или хирургическое вмешательство.

При кровоизлияниях в гипофиз неотложные мероприятия направлены прежде всего на борьбу с острой недостаточностью коры надпочечников.

Прогноз при адекватной заместительной гормональной терапии благоприятен для жизни и трудовой деятельности сна. Пульсирующая секреция соматотропина затрудняет определение дефицита гормона роста, а значит, и диагностику гипофизарной карликовости. Поэтому для диагностики дефицита соматотропина используются стимулирующие пробы с инсулином, клонидином, соматолиберином. Определённое значение в диагностике карликовости имеет определение низкого уровня ИФР-1 и ИФР-2 (соматомедина).

Гипофизарную карликовость необходимо дифференцировать с другими формами низкорослости. Чаще всего речь идёт о конституциональной задержке роста. Для неё характерно пропорциональное телосложение, нормальное содержание соматотропина, наличие низкорослости в семье.

Тиреогенный нанизм обусловлен первичным гипотиреозом с сухостью кожи, брадикардией, снижением интеллекта, высоким уровнем тиротропина на фоне сниженного содержания тироксина и трийодтиронина.

Депривационный нанизм развивается у социально незащищённых детей, подвергающихся психологическому и социальному угнетению. Дети замкнутые, отстают в физическом и половом развитии.

Синдром Шерешевского - Тернера характеризуется низкорослостью, короткой шеей с крыловидными складками, низким ростом волос на шее, наличием пигментных родинок, многочисленных соматических пороков развития.

Хондродистрофия (ахондроплазия) характеризуется непропорциональной задержкой роста, укорочением конечностей, утолщением и укорочением пальцев, поясничным лордозом, укрупнением головы при нормальным умственным развитием

Гипоталамический (церебральный) нанизм развивается вследствие недостаточности соматолиберина. Отставание в росте начинается с первого года жизни. Для него характерно диспропорциональное строение тела, трофические изменения кожи и её придатков, снижение умственной способности. Половое развитие соответствует возрасту.

Соматогенный нанизм развивается у детей, длительно болеющих соматическими, инфекционными заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая пневмония, врождённые пороки сердца). Дети правильного телосложения, тургор кожи сниженный, отмечается задержка полового и физического развития. Секреция соматотропина несколько снижена.

Иногда дифференциальный диагноз гипофизарного нанизма необходимо проводить с врождёнными генетическими синдромами. Среди них синдром Ларона - нарушение чувствительности рецепторов к соматотропину; синдром Гетчинсона - Гилфорда (прогерия) с клиникой преждевременного старения; синдром Секкеля (птицеголовые карлики) с гипоплазией лицевого черепа; синдром Рассела - Сильвера с внутриутробной задержкой роста и асимметрией туловища.

Лечение. Основным лечением гипофизарного нанизма является заместительная терапия препаратами генно-инженерного человеческого соматотропина. С этой целью используются препараты: генотропин (Швеция), нордитропин (Дания), сайзен (Швейцария), хуматроп (Франция), растан, латропин (Украина) и другие. Лечение рекомендуется начинать с 0,07-0,1 ЕД./кг массы тела в виде ежедневной инъекции в 20-22 часа. Общая недельная доза составляет 0,5-0,7 ЕД./кг. При наличии резистентности к гормону роста используется рекомбинантный ИФР-1. При наличии симптомов гипопитуитаризма показана заместительная терапия препаратами тироидных, глюкокортикоидных и половых гормонов. Диета должна быть богата белком, витаминами, биостимуляторами. При поражении ЦНС показаны ноотропные, противовоспалительные, дегидратационные, десенсибилизирующие препараты. Лечение проводится до достижения средних показателей роста, "костного" возраста 14 лет у девочек и 16 лет у мальчиков или снижения скорости роста до 2 см в год.

Прогноз при адекватной заместительной терапии препаратами соматотропина является благоприятным.

НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Хроническое заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, в основе которого лежит дефицит гормона вазопрессина (антидиуретического гормона) которое характеризуется выделением значительного количества мочи с низким удельным весом.

Классификация НД: выделяют две клинические формы: нейрогенную (центральную) и нефрогенную (периферическую).

Этиология и патогенез: Предрасполагающие факторы: вирусные заболевания, травмы черепа, опухоли мозга и метастазы в гипоталамическую область мозга. Возникает недостаточность АДГ, нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, развивается жажда, (полидипсия), полиурия .

Клиника: первый признак – диурез от 5-ти до 20-ти и более литров.

Дифференциацию. диагноза в первую очередь проводят с психогенной полидипсией. Но она отмечается преимущественно у женщин, развивается постепенно, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) с обильным диурезом и жаждой отличается мочевым синдромом, высоким диастолическим давлением. Повышение уровня мочевины в крови и анемия наблюдаются при ХПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют. Общие признаки: полиурия, полидипсия.

Высокая плотность мочи, глюкозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном диабете. Они отличают его от несахарного диабета.

Дифференциальная диагностика - с нефрогенным несахарным диабетом.

Общие признаки - полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация. Отличие нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышенном содержании АДГ в крови и отсутствии эффекта от антидиуретиков, т.к. данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.

Пример диагноза: несахарный диабет (нейрогенный, нефрогенный), компенсированный (декомпенсированный).

Лечение. Основным методом лечения несахарного диабета является заместительная терапия препаратами вазопрессина. Длительное время для лечения несахарного диабета использовался органопрепарат адиурекрин - порошок, полученный из задней доли гипофиза крупного рогатого скота. До недавнего времени больные широко применяли препарат Адиуретин (Лечива, Чехия) по 1-4 капли в каждую ноздрю 2-3 раза в день.

Сейчас начали применяться препараты синтетического генно-инженерного происхождения аргинин - вазопрессин (десмопрессин). Синтетический десмопрессин выпускается в виде раствора (капли в нос), таблеток и спрея.

Жидкая форма препарата - адиупрессин ("Аптеёа Рпаппа", Индия) используется интраназально по 2-8 капель (10-40 мкг) в сутки. Таблетированная форма (десмопрессина Швеция) препарат минирин по 100-200 мкг препарата, а в сутки 1-3 таблетки. Однако существуют проблемы с подбором дозы.

В последнее время для лечения несахарного диабета используется препарат Н- Десмопрессин Спрей. В одной дозе назального спрея содержится 10 мкг десмо-прессина ацетата производства канадской компании Апотекс. Антидиуретический эффект проявляется через 1 час, максимальное действие 1-5 часов, длительность действия 8-20 часов. Десмопрессин в виде спрея обеспечивает высокую биодоступность, хорошую переносимость и удобство применения.

Для лечения нефрогенного несахарного диабета необходимо успешно лечить основное заболевание, использовать тиазидные мочегонные, которые усиливают реабсорбцию жидкости в дистальных отделах канальцев. Положительный эффект наблюдается при использовании препаратов лития.