Синдром гиперпролактинемии

Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, в основе которого лежит гиперпродукция пролактина. Он развивается чаще всего вследствие заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, а может быть вторичным проявлением некоторых эндокринных и соматических заболеваний.

Этиология и патогенез. Основной причиной синдрома гиперпролактинемии является пролактинома. Она составляет треть всех аденом гипофиза. Её размеры могут быть от микроаденомы до инвазивной экстраселярной опухоли. Проявления синдрома возможны при других аденомах гипофиза (соматотропинома, кортикотропинома, гона-дотропинома), гормонально-неактивных аденомах, повреждении гипофиза, синдроме "пустого" турецкого седла, краниофарингиоме, инфекционных, воспалительных, инфильтративных, травматических заболеваниях гипоталамуса.

Некоторые эндокринные заболевания - первичный гипотироз, болезнь Аддисона, поликистоз яичников, эктопические опухоли, продуцирующие гормоны, - сопровождаются симптомами гиперпролактинемии.

Гиперпродукция пролактина возможна и при соматических заболеваниях - хронической почечной недостаточности, циррозе печени, приёме лекарственных средств, стимулирующих секрецию пролактина - резерпин, метилдопа, галоперидол, верапамил, циметидин, опиоиды, эстрогены.

Избыточная продукция пролактина приводит к дисфункции системы гипоталамус - гипофиз - половые железы, нарушению цикличности выделения гонадотропинов, расстройству репродуктивной и сексуальной функций больных.

Клиника. Классическим проявлением гиперпролактинемии являются галакторея, аменорея и бесплодие. Клинические симптомы гиперпролактинемии можно разделить на три группы: галакторею, половую дисфункцию и связанные с ростом опухоли. Для женщин характерны галакторея, аменорея, гипотрофия половых органов и ожирение. Для мужчин - бесплодие, импотенция, гинекомастия, иногда лакторея.

Наиболее частой причиной обращения женщин является нарушение менструального цикла и/или бесплодие. Первое варьирует от опсоолигоменореи до аменореи, чаще всего вторичной. Галакторея редко бывает первым симптомом и еще реже - основной жалобой. Иногда даже при значительно увеличенном уровне пролактина она отсутствует. Ее степень варьирует от обильной, спонтанной до единичных капель при сильном надавливании на грудь. Выраженность галактореи обычно оценивают по следующей шкале:

+/-непостоянная галакторея;

+ - лакторея, единичные капли при сильном надавливании;

++ - лакторея струйно или обильные капли при несильном надавливании;

+++ - спонтанное выделение молока.

Бесплодие, как первичное, так и вторичное, является одной из основных жалоб. У большинства больных снижено либидо, отсутствует оргазм, наблюдается фригидность, головные боли, в том числе по типу мигрени; головокружения. У некоторых больных отмечаются эмоционально-личностные расстройства, склонность к депрессивным состояниям; различные неспецифические жалобы - повышенная утомляемость, слабость, тянущие боли в области сердца без четкой локализации и иррадиации. Мужчины предъявляют жалобы на импотенцию и снижение либидо. Гинекомастия и галакторея встречаются относительно редко. Основной причиной гиперпролактинемии у них являются микроаденомы гипофиза, вследствие чего в клинике преобладают симптомы выпадения тропных гормонов гипофиза и роста внутричерепной опухоли: головные боли и нарушения зрительных функций.

Диагноз. Помимо клинических симптомов, целесообразно проведение лабораторно-инструментального обследования, которое состоит из 4-х этапов:

1)подтверждение наличия гиперпролактинемии путем определения сывороточного уровня пролактина;

2)исключение симптоматических форм;

3)уточнение состояния аденогипофиза и гипоталамуса (рентгенография черепа, компьютерная или магнитно-резонансная томография головы, каротидная ангиография);

4)уточнение состояния различных органов и систем на фоне хронической гиперпролактинемии. Серьёзным подозрением на наличие пролактиномы являются галакторея, олигоменорся, аменорея и бесплодие у женщин, импотенция и снижение либидо у мужчин. Опухоль удаётся визуализировать с помощью рентгенологического исследования, КТ или МРТ. Диагноз подтверждается наличием уровня пролактина крови выше нормы (норма 1,1-5,7 мкг/л). При незначительном повышении уровня пролактина необходимо исключить другие причины гиперпролактинемии - беременность, кормление грудью, прием эстрогенов, псроральных контрацептивов, раздражение сосков, половые сношения у женщин, первичный гипотиреоз, болезни печени, почечная недостаточность, травмы грудной клетки, операции на ней, опоясывающий лишай, применение лекарственных средств (резерпин, фенотиазины, метилдофа, метоклопрамид, сульпирид).

Лечение. Основной целью лечения пролактиномы является нормализация секреции пролактина, восстановление репродуктивной функции, устранение других симптомов заболевания. Для этого используется медикаментозная терапия, хирургическое лечение и лучевая терапия.

Медикаментозная терапия рекомендуется при неосложненных и непрогрессирующих микроаденомах. Для этого используются агонисты допамина - бромкриптин и каберголин. Бромкриптин (парлодел) стимулирует допаминовые рецепторы гипоталамуса, гипофиза и тормозит секрецию пролактина. Лечение начинают с маленьких доз: 0,625-1,25 мг, увеличивая до < 7,5 мг в день. Дозу увеличивают постепенно, до нормализации уровня пролактина крови, устранения симптомов болезни.

Каберголин (достинекс) как агонист допаминовых рецепторов лактотрофов аденогипофиза имеет выраженный и длительный эффект. Препарат назначается с дозы 0,25-0,5 мг два раза в неделю. Он эффективнее бромкриптина, активнее снижает секрецию пролактина, уменьшает размеры пролактиномы. Агонисты допаминовых рецепторов — бромкриптин, каберголин — у 80—90 % больных с микроаденомами и у 60-70 % с макроаденомами нормализуют уровень пролактина.

Хирургическое лечение микроаденомы проводится, когда медикаментозная терапия в течение 5 лет не достигает эффекта. Эффективность хирургического лечения пролактином составляет для микроаденомы - 85 % и для макроаденомы - 80 %. При этом используется транссфеноидальный микрохирургический подход.

Лучевая терапия является резервной после хирургического лечения, когда агонисты допамина неэффективны или есть противопоказания для оперативного вмешательства.

Прогноз у подавляющего числа больных удовлетворителен.