- •Утверждаю
- •Методические рекомендации к семинарскому (практическому, лабораторному) занятию по теме: «Заболевания почек и беременность»
- •Цель и задачи занятия:
- •План занятия
- •Контрольные вопросы
- •Список рекомендуемой литературы для подготовки к практическому занятию по теме «Заболевания почек и беременность»
- •Формы контроля знаний :
- •Анатомо-функциональные особенности женских мочеполовых органов:
- •2. Особенности функций почек во время беременности.
- •3. Методы исследования почек.
- •4.Общие принципы ведения беременных с заболеваниями почек.
- •Частота обследования беременных с заболеваниями почек в женской консультации
- •Методы и частота обследования в стационаре беременных с заболеваниями почек.
- •5. Острый пиелонефрит (оп).
- •Симптоматическая терапия.
- •6. Хронический пиелонефрит (хп)
- •8. Мочекаменная болезнь при беременности.
- •9. Гломеронефрит и беременность
9. Гломеронефрит и беременность
Частота 0,1-0,2%. Инфекционно-аллергическое заболевание вызванное В-гемолитическим стрептококком группы А. Обычно ему предшествует инфекция в виде ангины, пиодермии и др. После перенесенного заболевания развивается по типу аутоимунного процесса. Предрасполагающие факторы – переохлаждение, стрессы, осложнения беременности.
По клиническому течению: острый и хронический ГН
Клинические формы /Е,М. Тореев, 1972/
Злокачественная (подострая быстро прогрессирующая;)
Смешанная
Нефротическая
Гипертоническая
Латентная
Терминальная;
Острый диффузный ГН встречается крайне редко. Основные симптомы болезни: протеинурия, гематурия, цилиндрурия, азотемия, повышение титра антистрептолизина , антигиалуронидазы и комплемента сыворотки крови. Затем в связи с задержкой жидкости и гиперволемией повышается АД.
Если во время беременности диагностируется ОГН , то требуется соответствующее лечение : восстановление водного баланса ,при гипергидротации- ограничение жидкости, стимуляция диуреза большими дозами фуросемида (100-400 мг/сут), диета с ограничением белка и достаточным содержанием углеводов, применение быстродействующих сердечных гликозидов , гипотензивных средств. При прогрессирование почечной недостаточности может потребоваться проведение гемодиализа . Параллельно назначается антибактериальная терапия. При остром гломерулонефрите и обострении гломерулонефрита часто возникает внутриутробная смерть и преждевременные роды, развивается поздний токсикоз беременных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
ХГН во время беременности протекает в различных формах: нефротической, гипертонической, смешанной и латентной. При нефротической форме преволируют следующие симптомы: отеки, протеинурия, гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестиринемия. Артериальное давление в норме.
Гипертоническая форма характеризуется высоким АД, выраженными изменениями глазного дна и умеренным
мочевым синдромом. Могут быть незначительные отеки и изменения со стороны сердца.
Чаще у беременных женщин встречается смешанная форма. Наиболее часто во время беременности у женщин наблюдается латентное течение ХГН. При ХГН быстро снижается функция клубочковой фильтрации, что диагностируется методом клиренса эндогенного креатинина.
Беременность существенно усугубляет течение ХГН. Также возможны серьезные осложнения со стороны матери и плода. Особенно высокий риск для матери плода представляют гипертонические и смешанные формы ХГН переходят в терминальную стадию с развитием хронической азотемии, в различные сроки от начала болезни. Беременные с ХГН должны наблюдаться и обследоваться акушером-гинекологом и нефрологом. Важна профилактика всех видов инфекции, переохлаждения.
В лечении ХГН особое значение придается диетотерапия: при нефротической форме увеличение потребления белков (до 2 г/кг в сутки ), ограничение поваренной соли (до 5г/сут ) и жидкости (до 1л/сут)
При гипертонической форме – только ограничение соли; при смешанной – ограничение соли и жидкости;
При латентном течении болезни ограничение в диете не требуется. Применение а/б средств показано только при наличии инфекции. При выраженной гипопротеинемии назначается сухая плазма , р-ры альбумина, протеина. Проводится симптоматическая терапия.
Острый гломерулонефрит и обострение хронического гломерулонефрита является противопоказанием к беременности и требуют ее прерывания независимо от срока.
Родоразрешение возможно ч/з естественные родовые пути или операцией кесарева сечение с учетом акушерских показаний. После родоразрешения больные наблюдаются нефрологом.
ПРИЛОЖЕНИЕ.
Таблица 1. Диагностика инфекций МВП
Симптомы
|
Бессимптомная бактериурия |
Негонококковый уретрит |
Острый цистит |
Пиелонефрит
|
Лихорадка>38°С |
0 |
0 |
0 |
+ |
Ознобы |
0 |
0 |
0 |
+ |
Дизурия |
0 |
+ |
+ |
+/- |
Боли в пояснице |
0
|
0
|
0
|
+
|
Боли внизу живота |
0
|
0
|
+/-
|
0
|
Выделения из уретры |
0
|
+
|
0
|
0
|
Лейкоцитоз |
0 |
0 |
0 |
+ |
Лейкоцитурия |
0 |
+* |
+ |
+ |
Гематурия. |
0 |
0 |
+/- |
+/- |
Цилиндрурия Бактериурия |
0 +(>105) |
0 +/-*(>102) |
0 +/-(>1О2) |
+/- +(>104) |
Примечание. * - Преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе;
Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей (в%)
Микроорганизм
|
Амбулаторные больные
|
Стационарные больные
|
||
острая инфекция
|
обострение хронической
|
Отделения общего профиля
|
реанимация
|
|
E.coli Proteus spp. Klebsietla/Enterobacter Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Paeruginosa Другие грамотрицательные
|
90 5 <1 <1 <1 <1 5
|
75 8 6 3 3 <1 5
|
43 6 15 15 7 7 8
|
34 5 16 23 5 17 10
|
Таблица 3. Причины пиурии без бактериурии
Атипичные микроорганизмы
|
Неинфекционные заболевания
|
Микобактерии Грибы Chlamydia trachomatis N.gonorrhoeae Herpes simplex virus
|
Камни Травма Опухоль Гломерулонефрит Вагинальная контаминация Циклофосфамид
|
Таблица 4. Антибактериальные препараты, применение которых при инфекциях мочевыводящих путей нерационально
Препарат |
Причины |
Ампициллин, амоксициллин, ампиокс |
Высокий уровень устойчивости уролатогенных штаммов E.coli |
Цефалоспорины 1 поколения – цефаэолин, цефалексин, цефрадин |
Слабая активность против грамотрицательных бактерий; высокая резистентность E.coli |
Нитроксолин |
Недоказанная клиническая эффективность; высокий уровень резистентности возбудителей |
Хлорамфеникол |
Высокая токсичность |
Сульфаниламиды, ко-тримоксазол |
Рост резистентности E.coli: токсичность |
Аминогликоэиды |
Допустимо назначение только в стационаре при госпитальных инфекциях |
Таблица 5. Выбор антибактериальных препаратов при проблемных возбудителях госпитальных инфекций МВП
Микроорганизм |
Препараты 1 -го ряда |
Альтернативные средства |
Kleosiella spp. – продукция ESBL
Enterobacter spp., Serratia spp., C.freundii
Acinetobacter spp
P.aeruginosa
E.faecalis
E.faecium
Staphylococcus spp. MS
Staphylococcus spp. MR
|
Меропенем,Имипенем
Цефепим
Меропенем, Имипенем
Цефтазидим+амикацин
Ампициллин+/-гентамицин
Ванкомицин
Оксациллин
Ванкомицин Линезолид |
Ципрофлоксацин, Тикарциллин/клавуланат, Цефепим
Имипенем, Меропенем, Фторхинолон
Цефтазидим+амикацин
Ципрофлоксацин, Цефепим, Имипенем, Меропенем
Нитрофураны, Ванкомицин, Линезолид
Линезолид
Цефазолин Цефуроксим Линкомицин
Рифампицин, Фузидиевая кислота
|
Таблица 6. Инфекции мочевыводящих путей.
Заболевания |
Режимы терапии |
Примечания |
Пиелонефрит острый или обострение хронического |
Фторхинолон или амоксициллин/клавуланат или пероральный цефалоспорин II-III поколения или котримоксазол |
Целесообразно назначение препаратов внутрь. Длительность терапии составляет не менее 14 дней. При персистировании возбудителя в моче необходимо продление курса терапии до 28 дней. Фторхинолоны: норфлоксацин 400 мг 2 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, офлоксацин 200 мг 2 раза в день, ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день, пефлоксацин 400 мг 2 раза в день. Амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в день. Пероральные цефалоспорины II-III поколений: цефуроксим аксетил 250 мг 2 раза в день, цефаклор 250 мг 3 раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в день, цефподоксим 400 мг 1 раз в день. Ко-тримоксазол 960 мг 2 раза в день. |
Госпитальный пиелонефрит и инфекция мочевыводя щих путей |
Фторхинолон внутривенно или тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин / тазобактам) ипи цефалоспорин III — IV внутривенно |
Длительность терапии составляет не менее 14 дней. Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии. Внутривенное введение антибиотика в точение 3 –5 дней до нормапизации температуры далее перевод пациентана пероральное долечивание. Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутривенно 200 мг 2 раза в день, офлоксацин 200 мг 2 раза в день, пефлоксацин 400 мг 2 раза в день. Парентеральные цефалоспорины III-IV поколений: цефтриаксон 2 г 1 раз в день, цефотаксим 2 г 3 раза в день, в реанимации – цефтазидим 1 г 3 раза в день, цефоперазон 2 г 2 раза в день, цефепим 2 г 2 раза в день. Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,1 г 4 раза в день, пиперациллин тазобактам внутривенно 2,25 г 3 раза в день. |
Острый цистит |
Норфлоксацин 400 мг 2 р. в день или ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день или амоксициллин / клавуланат внутрь 375 мг 3 р.в день или цефуроксим аксетил 250 мг 3 раза в день или ко-тримоксазол внутрь 960 мг 2 раза в день или триметоприм 100 мг 2 раза в день |
Рутинное микробиологическое исследование не показано (только в случае рецидива после курса терапии). Длительность лечения 3 дня. Беременным показан 7-дневный курс (не применяются норфлоксацин и ко-тримоксазол). |
Бактериурия бессимптомная |
Амоксициллин / клавуланат внутрь 375 мг 3 раза в день или норфлоксацин 400 мг 2 раза в день или ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день или ко- тримоксазол внутрь 960 мг 2 раза в день или нитрофураны |
Диагноз: 105 КОЕ/мл в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3-7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков ин фекции. Показания к антибактериальной терапии: беременные, девочки подросткового возраста, предстоящие урологические инвазив ные процедуры или операции. Длительность антибактериальной терапии – 3 дня. Норфлоксацин не применяется у беременных и женщин моложе 16 лет. Ко-тримоксазол противопоказан в последнем триместре беременности. У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления вероятных рецидивов. |
Приводимые группы антибактериальных средств и средние дозировки.
Линкозамиды: линкомицин внутривенно 0,6 г с интервалом 8 ч, внутрь 0,5 г с интервалом 8 ч; клиндамицин внутривенно 0,6 г с интервалом 8 ч, внутрь 0,3 г с интервалом 8 ч.
Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутривенно 200-400 мг с интервалом 12ч, внутрь 500-750 мг с интервалом 12ч; офлоксацин внутривенно 200 мг с интервалом 12 ч, внутрь 200 мг с интервалом 12 ч; пефлоксацин внутривенно 400 мг с интервалом 12 ч, внутрь 400 мг с интервалом 12ч; норфлоксацин внутрь 400 мг с интервалом 12ч, ломефлоксацин внутрь 400 мг с интервалом 24 ч.
Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон внутривенно или внутримышечно 2 г с интервалом 12ч; цефотаксим внутривенно или внутримышечно 2 г с интервалом 8-12 ч; цефтазидим внутривенно 1 г с интервалом в ч; цефоперазон 2 г с интервалом 12 ч.
Цефалоспорины IV поколения: цефепим внутривенно 1-2 г с интервалом 12 ч.
Аминогликозиды: гентамицин внутривенно или внутримышечно 240 мг с интервалом 24 ч (или 3 мг/кг в сутки); нетилмицин внутривенно или внутримышечно 240 мг с интервалом 24 ч (или 3 мг/кг в сутки); амикацин внутривенно 0,5 мг с интервалом 12ч или 1000 мг с интервалом 24 ч (или 15 мг/кг в сутки) Карбапенемы: имипенем внутривенно 0,5-1 г с интервалом 6-8 ч; меропенем внутривенно 0,5-1 г с интервалом 8 ч.
Защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат внутривенно 1 ,2 г с интервалом 8 ч, внутрь 625 мг с интервалом 8 ч; ампициллин/сульбактам внутривенно 1,5-3 г с интервалом 6 ч; тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,1 г с интервалом 4-6 ч; пиперациллин/тазобактам внутривенно 2,5-4,5 г с интервалом 6-8 ч.
Таблица 7. Применение антибактериальных средств во время беременности
Противопоказаны |
Применяются с осторожностью |
Применение безопасно |
Доксициклин Ко-тримоксазол1 Метронидазол2 Сульфаниламиды1 Тетрациклин Фторхинолоны Хлорамфеникол Эритромицин эстолат |
Аминогликозиды Амфотерицин Б Ванкомицин Кетоконазол Клиндамицин Линкомицин Миконазол Нитрофураны
|
Карбапенемы Макролиды Пенициллины Цефалоспорины Эритромицин основание Рифампицин Тейкопланин Триметоприм Флуконазол |
1 Противопоказан в последнем триместре беременности.
2 Противопоказан в первом триместре беременности.