Паллиативные операции.

Хирургу нередко приходится иметь дело с больными, у которых рост первичной опухоли или ее метастазов вызвал угрожающее жизни состояние: перфорацию или непроходимость того или иного органа, кровотечение или инфекционный процесс. При таких неотложных состояниях часто приходится ограничиваться паллиативным вмешательством, направленным на устранение возникшего неотложного состояния.

Это включает обходные анастомозы при опухолевой обтурации выходного отдела желудка и кишечника, внутрипросветное стентирование стриктур общего желчного протока или обтурированного опухолью пищевода, чтобы позволить пациенту пи­таться через рот. Обходной анастомоз или колостомия применяются при обтурирующем раке ободочной кишки.

Устранение боли, желтухи, кровотечения, обструкции ЖКТ, инфекционных ослож­нений хотя и не избавляют пациента от болезни, но облегчают его состояние и не­много продлевают жизнь. Паллиативные операции бывают двух типов:

1. Паллиативная резекция (циторедуктивная хирургия) выполняется с целью борьбы с осложнениями опухолевого роста - перфорацией, стенозом органа, кровотечением из опухоли (например, удаление обтурирующего или кровоточащего рака толстой кишки у больного с множественными метастазами в печени), а также с целью уменьшения объема опухолевой ткани при опухолях, чувствительных к химиотера­пии,

2. Симптоматические операции, устраняющие только осложнения, но не предусмат­ривающие удаления опухоли, такие как гастростома, колостома или обходной меж­кишечный или билиодигестивный анастомоз.

Удаление метастазов.

При наличии метастазов главной целью лечения является устранение симптомов и облегчение жизни. Вторая цель лечения состоит в продлении жизни. Но эта цель редко достигается у большинства больных.

В последнее десятилетие для улучшения результатов лечения больных с отдаленны­ми метастазами стали их удалять. В настоящее время метастазы удаляют из легких, печени и мозга. Хирургическое удаление метастазов из этих органов приносит вре­менное облегчение больному, продлевает жизнь и в отдельных случаях приводит к выздоровлению. Удаление метастазов проводят, если соблюдены следующие основные условия:

1. Удалена первичная опухоль.

2. Метастазы одиночные и локализованные.

3. Приемлемый операционный риск.

4. Операция может существенно продлить жизнь пациенту.

Необходимо подчеркнуть, такие операции должны выполняться только тогда, когда потенциальная польза явно перевешивает риски. Лучшие результаты получа­ются тогда, когда хирургическое удаление метастазов сочетается с эффективной хи­миотерапией, лучевой терапией, криодеструкцией и деструкции метастазов этано­лом.

Паллиативная операция удаления метастаза, которая улучшает качество жизни, уменьшает боль, кровотечение, обтурацию или инфекцию, оправдана лишь тогда, когда может быть благополучно выполнена без большого дискомфорта пациенту. Хирургическая операция, которая только продлевает несчастное существование, не приносит пользу пациенту. Показания к паллиативной операции зависят от локализации рака и продолжительности ожидаемого выживания. Если жизнь пациента из­меряется неделями, то хирургическое удаление метастаза не оправдано, но если про­гнозируется более продолжительное выживание, может обсуждаться возможность удаления метастаза.

Лучевая терапия используется как локальный метод лечения и может быть ради­кальной и паллиативной, так же как и хирургия. Лучевая терапия эффективна в ле­чении разнообразных опухолей и применяется у 50-60% больных раком. Чаще всего лучевое лечение используется при поверхностно расположенных и доступных опу­холях - кожи, языка, губы, гортани, шейки матки, прямой кишки, предстательной и молочной желез, а также при лимфосаркоме и миеломе.

Химиотерапия. Медикаментозное лечение рака началось с 1941 года, когда Huggis and Hodges отметили, что эстрогены временно улучшают состояние пациентов с ра­ком простаты. С тех пор число химиопрепаратов значительно возросло. В клиниче­скую практику вошло более 50 противоопухолевых средств, но до сих пор не суще­ствует универсального средства, дающего лечебный эффект при всех злокачествен­ных опухолях. Системное или регионарное введение химиопрепаратов может приво­дить к гибели раковых клеток, но большинство препаратов лишь тормозит пролифе­рацию клеток опухоли и замедляет ее рост. И даже т.н. полный клинический ответ и исчезновение опухоли обычно заканчивается рецидивом заболевания. Лишь при ге­матологических заболеваниях, лимфомах, тестикулярных опухолях и некоторых опухолях у детей можно добиться излечения с помощью химиотерапии. Не все опу­холевые клетки одинаково чувствительны к различным препаратам. Не всегда удает­ся подобрать препарат, оказывающий воздействие на определенный тип опухоли.

Достаточно часто адъювантная химиотерапия — используется как вспомо­гательное или профилактическое лечение после хирургического удаления опухоли или лучевой терапии. Целью вспомогательной терапии является устранение воз­можных микрометастазов опухоли, которые не могли быть выявлены и удалены.

Неадъювантная или первичная химиотерапия — использование химиотерапии как начального лечения ограниченных твердых опухолей типа рака молочной желе­зы, ЖКТ, педиатрических раков, сарком конечностей и локальных лимфом.

Индукционная химиотерапия - использование химиотерапии как единствен­ной формы лечения запущенного заболевания. Используется у больных, имеющих множественные метастазы и не подлежащих хирургическому и лучевому лечению.

По путям введения противоопухолевых препаратов различают системную, ре­гионарную и локальную химиотерапию.

1. Системная химиотерапия. Наиболее часто химиопрепараты вводятся внут­ривенно. При этом одинаковые дозы препаратов поступают в капиллярное русло по­раженных и здоровых органов. Токсическому воздействию подвергается организм целиком. Для снижения общего токсического воздействия химиотерапии использу­ют регионарную внутриартериальную химиотерапию и изолированную перфузию. Концентрация химиотерапевтических препаратов может быть значительно увеличе­на при их введении в артерию питающую орган, пораженный раком, через катетер соединенный с т.н. «портом», имплантируемый под кожу.

2. Локальная химиотерапия.

При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих лекарствен­ных формах наносят на поверхностные опухоли, вводят в серозные полости или внутрипузырно при опухолях мочевого пузыря.

Сама по себе химиотерапия не способна обеспечить полного выздоровления в большинстве злокачественных опухолей у взрослых. Эффект от применения химиопрепаратов почти всегда неполный, кратковременный, с умеренным увеличением выживаемости. В то же время химиотерапия существенно ухудшает состояние больного, часто приводит к серьезным и угрожающим жизни осложнениям, а иногда и сокращает его жизнь.

Побочные эффекты химиотерапии и токсичность.

Все современные противоопухолевые препараты не обладают достаточной из­бирательностью и действуют как на раковые, так и оказывают побочное влияние на нормальные клетки. Наибольшее влияние эти препараты оказывают, прежде всего, на интенсивно пролиферирующие ткани - костный мозг, слизистые оболочки, фол­ликулы волос и гонады.

Токсическое действие ХТ на кроветворение является наиболее частым ее по­бочным эффектом. Цитостатики способны вызывать угнетение любого ростка кроветворения. Однако наиболее часто отмечается снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов. Что может приводить к различным инфекционным осложнениям и кровотечению. Токсическое действие ХТ на слизистые проявляется развитием сто­матита, энтерита, тошноты, рвоты и диареи. Помимо этого токсическое воздействие ХТ приводит к ухудшению функции ЦНС, сердца, легких, печени и почек может уг­рожать даже жизни пациента, нередко служат причиной отказа от лечения.

При определении показаний к химиотерапии, впрочем, как и к другим агрес­сивным методам лечения, врач всегда должен помнить, что риск осложнений будет оправданным, если только есть возможность излечения. В остальных ситуациях аг­рессивное лечение лишь усиливает и продлевает страдания больных.

Биологическая терапия связана с введением любой биологической молекулы или мультимолекулярного комплекса и включает терапию гена и иммунотерапию.

Главные положения иммунотерапии основаны на двух принципах:

1. Прогрессирование рака происходит из-за неспособности иммунной системы пациента определить и подавить опухолевый рост.

2. Способности биологических агентов увеличивать иммунный ответ и таким образом замедлять рост опухоли.

Теоретически иммунная система может быть активирована и целенаправленно может уничтожить опухоль содержащую иммуногенные антигены, оставляя незатро­нутыми нормальные клетки. Подобным избирательным действием не обладает ника­кой другой метод лечения. Иммунотерапия может использовать вакцины, цитокины, лекарства и лимфоциты.

Наиболее общий тип биологической терапии рака - введение рекомбинантных цитокинов, типа интерлейкина-2 (IL-2) и альфа-интерферона (IFN-альфа).

Эффективность иммунотерапии тем выше, чем меньше масса опухолевых кле­ток. Использование интерферона (IFN-а-2b) после хирургического удаления меланомы (II-б и III стадий) позволило в среднем на 1 год увеличить продолжительность жизни и на 24% увеличить частоту 5-летнего выживания пациентов.

Альфа-интерферон рекомендован Американской комиссией по продовольст­вию и лекарственным средствам для послеоперационной вспомогательной терапии у пациентов с меланомой при высоком риске развития метастазов.

В нашей стране разработан и применяется иммуномодулятор полиоксидоний, который восстанавливает функцию иммунной системы эффективнее, чем известный препарат левамизол,

К самым большим достижениям фундаментальной науки в онкологии следует отнести идентификацию генетических изменений при раке, которая дала возмож­ность приступить к разработке генной терапии рака. Это открыло новую эру в ле­чении злокачественных опухолей.

Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии позволили лучше понимать молекулярные изменения, которые происходят при прогрессировании злокачественной болезни и проводить клонирование (размножение) гена. Уста­новлены генетические отклонения в злокачественной клетке и разрабатываются пути их коррекции. Исправление любого из этих отклонений может возвращать клетку к нормальному состоянию или может стимулировать апоптоз.

Методы, исправляющие генетические отклонения в пределах клетки опухоли основаны на двух принципах:

1. В ведении нормальных генов к раковым клеткам.

2. Вставку гена самоубийства в клетку опухоли, что приводит к ее апоптозу (программированному самоуничтожению).

Термин «апоптоз» — (от греческого apoptosis — листопад) предложил Kerr J.F. с соавт. в 1972 году для обозначения особого вида запрограммированной саморазбор­ки отдельных клеток, морфологически отличимой от некроза, который авторы об­разно сравнили с падением увядших листьев с деревьев. Некроз и апоптоз являются разновидностями смерти клеток в живом организме. Существенным отличием апоптоза от некроза является то, что апоптоз распространяется всегда только на отдель­ные клетки или их группы, в то время как некроз может захватывать территории от части клетки до целого органа.

Успехи молекулярной биологии и клонирование клетки позволяют принципи­ально по новому подойти к лечению рака и позволяют рассчитывать на значительное улучшение результатов лечения. Хирургическое удаление опухоли может рассмат­риваться как форма иммунотерапии. Снижение массы опухоли может уменьшить иммунодепрессию и восстановиться иммунной системе. После удаления опухоли иммунная система пациента может самостоятельно справиться с клинически непрояв­ляемым микрометастазом. Хирургическое удаление опухоли может даже вылечить пациента с субклиническими отдаленными метастазами.

ГИПЕРТЕРМИЯ.

Опухолевые клетки менее устойчивы к повышению температуры, чем нормаль­ные клетки в диапазоне 42-45 градусов С. Повышение температуры до 42 градусов вызывает изменения в ферментных системах клеток с освобождением лизоцимов, вызывающих деструкцию клетки, а ее повышение до 45 градусов еще больше уси­ливает термотоксический эффект.

Результаты лечения и прогноз.

В целом 36,2% больных со злокачественными новообразованиями умирают в течение первого года после установления диагноза. Приблизительно 40% лечивших­ся от рака живут более 5 лет.

Очень трудно прогнозировать течение рака. Различные виды рака неодинаково летальны. Всегда очень сложно решить вопрос об индивидуальной продолжительно­сти жизни конкретного больного. Тем не менее, известен ряд факторов влияющих на прогноз. От чего же зависит продолжительность жизни онкологических пациентов?

РИС.15. На данной диаграмме представлен общий 5-летний уровень выживаемо­сти от рака.

Локализация опухоли. Наибольшая 5-летняя выживаемость встречается при раке кожи, раке щитовидной железы, шейки матки и мочевого пузыря. Наименьшая - при раке желчного пузыря, раке поджелудочной железы и раке легкого. Плохой прогноз и при раке желудка.

Стадия заболевания имеет значение для прогнозирования течения всех типов опухолей. Общее правило - прогноз при маленькой опухоли лучше, чем при боль­шой. А поражение регионарных лимфоузлов наполовину снижает выживаемость больных, по сравнению с интактными лимфоузлами. Общее число пораженных лимфоузлов - также важный фактор прогноза. Инвазия в венозные сосуды, как и гематогенные метастазы в отдаленные зоны, служат плохим прогностическим при­знаком.

Гистологическое строение. Чем менее дифференцирована опухоль, тем хуже прогноз. При низкодифференцированных опухолях чаще возникают метастазы и ча­ще развивается местный рецидив.

Иммунный статус. Пациенты с подавленным иммунитетом имеют худший прогноз.

Возраст пациента. Считается, что опухоли у молодых протекают хуже, чем у лиц среднего и пожилого возраста. У них прогноз хуже. Но не все разделяют эту точку зрения.

Пол пациента. Уровень 5 летней выживаемости у женщин выше (50%), чем у мужчин (31%). Причина неизвестна.

В заключение лекции хотелось бы подчеркнуть, что в настоящее время реаль­но улучшить результаты лечения онкологических больных можно лишь с помощью ранней доклинической диагностики злокачественных новообразований. Бессимптом­ные пациенты должны систематически обследоваться с использованием таких спе­циальных методов исследования, как УЗИ, гастроскопия, колоноскопия, маммогра­фия. Особую онкологическую настороженность врач должен иметь у бессимптом­ных пациентов с предраковыми заболеваниями и при высоком риске развития неко­торых типов рака.

Огромную роль диспансеризации в раннем выявлении онкологических забо­леваний невозможно переоценить. В настоящее время это единственный реальный путь для улучшения результатов лечения онкологических больных.

Контроль лечения.

После радикального лечения в течение первых 2 лет пациент должен контро­лироваться каждые 3-4 месяца. До 5 лет - каждые 6 месяцев, а затем 1 раз в год по­жизненно. Точная периодичность обследования зависит от степени риска развития рецидива или метастаза. Поскольку большая часть рецидивов обнаруживается сами­ми пациентами, пациенты с высоким риском должны быть проинформированы о возможных признаках рецидива заболевания и направленно их искать и немедленно обращаться к врачу, как только они появятся.