Морфологическая диагностика.

Адекватная терапия не может быть определена без знания природы опухолевой болезни. И в почти всех случаях должна быть получена точная морфологическая ве­рификация диагноза, чтобы избежать неуместного агрессивного и болезненного ле­чения доброкачественного заболевания, которое похоже на злокачественное. К тому же различные клетки имеют различную чувствительность к химиотерапии. Лишь в редких ситуациях, когда биопсия представляет большой риск для пациента (напри­мер, опухоли ствола мозга и оптического тракта) лечение может быть начато на ос­нове убедительных фактов, полученных с помощью КТ, ЯМР или ПЭТ.

Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитоло­гические и гистологические методы.

Цитология основана на том, что раковые клетки могут отслаиваться или от­падать от поверхности опухоли. Эти клетки могут быть собраны, окрашены и иден­тифицированы. Пути получения материалов для цитологического исследования различны:

1.Мазки-отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли и предметным стеклом или с использованием смыва с пато­логического очага. Это используется в таких областях, как вагина, бронхи и желу­док.

2. Цитологическое исследование осадка из жидкостей получаемой из плевраль­ной, брюшной и других полостей.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия. В опухоль вводят тонкую иглу, аспи-рируют в нее отдельные клетки опухоли и помещают на предметные стекла для ци­тологического анализа. Чтобы не промахнуться и получить ткань из нужной зоны в настоящее время эту манипуляцию проводят под контролем УЗИ и КТ.

Биопсия.

Пункционная биопсия толстой иглой - способ, позволяющий получить биопсию из подкожных тканей, мышц, и некоторых внутренних органов, таких как печень, поч­ки, поджелудочная железа. В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик ткани. Поскольку при пункционной биопсии берут гораздо больше ткани, чем при аспирационной, то образец больше и диагноз точнее. Но при этом велика вероятность тако­го осложнения как кровотечение.

Инцизионная биопсия включает удаление только части опухоли для патологическо­го исследования. Как правило, эта биопсия используется при эндоскопических ис­следованиях, когда отщипывают поверхностную часть опухоли.

Эксцизионнная биопсия — полное удаление опухоли без широкого поля здоровых тканей. Она используется для опухолей малых размеров 2-3 см в диаметре, когда ло­кальное удаление не осложнит последующее лечение. Основное преимущество эксцизионной биопсии заключается в том, что она дает возможность исследовать всю ткань. Эксцизионная биопсия в основном используется при удалении кишечных по­липов, узлов щитовидной и грудной железы в тех случаях, когда морфолог не может дать заключения по данным пункционной или инцизионной биопсии.

Не смотря на обширный арсенал диагностических средств, находящихся в распо­ряжении врача, у каждого четвертого больного опухоль диагностируется уже при наличии отдаленных метастазов, т.е тогда, когда вылечить больного уже невозмож­но. Высокий удельный вес злокачественных новообразований в 4 стадии свидетель­ствует о неудовлетворительном состоянии диагностики в онкологии.

Метастазы рака при неизвестном первичном очаге.

Когда у пациента выявляются метастазы, обычно бывает несложно определить и их источник. Однако у 2-10% больных обнаруживают только метастазы, а их первич­ный источник остается неизвестным. Чаще всего так проявляют себя меланома, раки ротоглотки, легкого и поджелудочной железы, которые рано начинают метастазировать. А поскольку пролиферация клеток в метастазе происходит быстрей, чем в пер­вичной опухоли, первые проявления онкологического процесса могут быть связаны именно с наличием метастазов.

ЛЕЧЕНИЕ. Общие положения.

Лечение опухолей может быть радикальным и паллиативным. Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоров­ления. Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикального. Это лечение приводит к удлинению жизни и уменьшению страданий, но не

приводит к излечению больного.

Паллиативное лечение переводится как временно облегчающее или ослабляющее проявление болезни.

РИС. 12. Применяемые в онкологии методы лечения агрессивны, отличаются много­образием и часто используются в различных комбинациях при опухолях многих ло­кализаций. Хирургия, химиотерапия и лучевая терапия наиболее часто используемые методы лечения рака. Но в последние годы также стала активнее внедряться биоло­гическая терапия.

Хирургическая операция и лучевая терапия - местные методы лечения. Они воз­действуют на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы. Ни тот, ни другой метод не влияет на области отдаленного распространения. Как правило, ис­пользуются при отсутствии отдаленных метастазов для радикального лечения рака.

Химиотерапия и биологическая терапия - это системные методы лечения, способные воздействовать на области отдаленного распространения, поэтому при­меняются при отдаленных метастазах обычно в качестве паллиативного лечения. Химиотерапия и иммунотерапия также применяется в качестве дополнительного лечения после хирургического удаления опухоли при высоком риске наличия мик­роскопического очага рака в лимфатических узлах или других органах. Это лечение является профилактическим и носит название вспомогательной или адъювантной те­рапии.

Быстрорастущие опухоли, включая острые лейкозы, мелкоклеточный рак легкого и лимфомы в целом лучше поддаются химиотерапии и лучевому лечению. Медленно растущие опухоли плохо поддаются химиотерапии. Наиболее эффективные методы их лечения - хирургическое удаление или облучение. Определяя план лечения конкретного больного необходимо ответить на 4 вопроса:

1. Природа опухоли и ее гистологический тип.

2. Клиническая стадия.

3. Цель специфического лечения.

4. Показания и риск каждого вида лечения или их комбинации.

При этом требуется ответить на главный вопрос - излечим ли пациент? Это должно быть определено до выбора агрессивного метода лечения. Цели лечения различаются в зависимости от распространения рака. Если рак локализован, без доказанных мета­стазов - цель лечения уничтожить рак и вылечить пациента. При распространенных формах рака целью лечения является устранение симптомов заболевания и макси­мально длительное сохранение активности пациента. Критериями неизлечимости опухоли являются:

1.Обширное местное распространение опухоли на близлежащие органы, которые нельзя удалить или резецировать. 2. Отдаленные множественные метастазы. В этих ситуациях возможно паллиативное лечение.

В тех случаях, когда тщательное обследование не выявило отдаленных метастазов или невозможность локального удаления или мы не знаем истинную распространен­ность опухоли, то должны лечить максимально активно и лечение должно быть на­целено на полное излечение. Хирургическое лечение.

Хирургия рака основана на концепции, что рак начинается как локальное заболева­ние и его можно излечить адекватным хирургическим удалением. Отдаленные ре­зультаты хирургического лечения подтверждают это положение. Резекция, как пер­вичное лечение, выполняется у 70% пациентов. Хирургический метод применяется при наиболее часто встречающихся онкологических заболеваниях как самостоятель­но, так и в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией. Наличие опухоли является показанием к операции.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей абсолютно показано, в пер­вую очередь тогда, когда отсутствуют признаки неизлечимости.

Абсолютные показания к операции возникают также при любой стадии онкологиче­ского заболевания, когда выявляется осложнение, непосредственно угрожающее жизни (кровотечение, асфиксия, непроходимость, перфорация и пр.), устранение ко­торого может облегчить состояние больного и продлить его жизнь. Относительные показания к хирургическому лечению онкологического больного ставят в тех случаях, когда лечение может быть достигнуто также лучевыми или ле­карственными методами.

РИС. 13. В онкологии хирургический метод имеет свои особенности и правила, несоблюдение которых отрицательно влияет на отдаленные результаты лечения. Основной закон онкологической операции - принцип абластики. Для предотвращения диссеминации опухолевых клеток при хирургическом вмеша­тельстве придерживаются следующих принципов:

1. Проведение разрезов только через здоровую ткань.

Для того чтобы удаление опухоли проходило в пределах здоровых тканей пересече­ние органов выполняется на определенном расстоянии от опухоли, а для контроля еще проводиться и срочное интраоперационное гистологическое исследование кра­ев резекции. При обнаружении в краях резекции раковых клеток проводится допол­нительное иссечение прилегающих тканей. Срочное гистологическое исследование особенно необходимо там, где хирург ограничен объемом резекции.

2. Ранняя перевязка сосудистой ножки. Кровеносные и лимфатические сосуды, по которым может быть распространение раковых клеток перевязывают как можно раньше.

3. «Бесконтактная» техника. Во время операции опухоль должна подвергаться ми­нимальному воздействию, поскольку манипуляции с ней могут привести к отрыву раковых клеток и их попаданию в кровь и лимфу. Тем не менее, у 40% больных во время операции наблюдается канцеремия.

4.Удаление опухоли и лимфодиссекция единым блоком. Из пересеченных лимфати­ческих и кровеносных сосудов раковые клетки могут попасть на раневую поверх­ность и имплантироваться, что приведет к рецидиву опухоли. 5. Профилактика контаминации раны раковыми клетками.

Хирург должен всегда помнить об опасности переноса раковых клеток на окру­жающие ткани во время операции. Как только разрез был сделан, края раны должны быть защищены изоляционным материалом для предотвращения их контаминации опухолевыми клетками. Инструменты и перчатки меняются после удаления опухоли, а операционная рана промывается растворами и осушивается электроотсосом. Локальный рецидив рака после хирургического лечения может быть связан с им­плантацией раковых клеток в зоне операции при прямом контакте опухоли, или по­раженных метастазами лимфоузлов, или контаминированных перчаток или инструментов с краями раны.

РИС.14. Виды операций при злокачественных опухолях.

Типичные радикальные операции.

Локальная резекция (Широкая местная резекция) - удаление опухоли в пределах здоровых тканей может быть адекватным методом лечения низкозлокачественных опухолей, не метастазирующих в регионарные лимфоузлы и не проникающих глу­боко в окружающие ткани. Однако, и в этих ситуациях важно удалять немного нормальных окружающих тканей для профилактики местного рецидива.

Радикальная локальная резекция (Радикальная местная резекция) - применяется при опухолях, глубоко проникающих в окружающую ткань. В этих случаях необхо­димо удалять опухоль вместе с широким слоем нормальных окружающих тканей. Например, при резекции желудка или кишки необходимо отступить от края опухоли не менее 6 см.

Пересечение нормальных тканей вдали от опухоли предотвращает распростране­ние раковых клеток через пересеченные лимфатические и кровеносные сосуды. Чем дальше проходит разрез от края опухоли, тем больше уверенность в радикальности операции.

Радикальная резекция с лимфодиссекцией. Эта операция была разработана для ле­чения опухолей обычно метастазирующих лимфогенным путем. При этом единым блоком удаляются первичная опухоль и регионарные лимфатические узлы, дрени­рующие эту область, что принципиально важно, поскольку пересечение лимфатиче­ских сосудов способствует локальному рецидиву рака.

Например, при раке толстой кишки удаляют единым блоком сегмент кишки и ее брыжейку, в которой располагаются регионарные лимфоузлы. При раке молочной железы ее или ее часть удаляют единым блоком вместе с подмышечными и подло­паточными лимфоузлами. Удаление регионарных узлов является обязательным. Это позволяет увеличить излечиваемость пациентов, а также более точно установить стадию заболевания, прогнозировать дальнейшее течение заболевания и выбрать правильный метод дальнейшего лечения.

Расширенной является такая операция, при которой, кроме пораженного органа и регионарных лимфатических барьеров, удаляют все доступные лимфатические узлы с клетчаткой в зоне операции. Расширенные операции увеличили радикализм вме­шательства при раке желудка и прямой кишки и улучшили отдаленные результаты лечения.

Комбинированной называют операцию, при которой вместе с резекцией или экстир­пацией пораженного органа удаляют или резецируют соседние органы, проросшие опухолью. Например, удаление желудка с поперечно-ободочной кишкой или резек­цией печени и поджелудочной железы при раке желудка. Сверхрадикальные операции.

Некоторые медленно растущие первичные опухоли могут достигать огромного размера, прорастать окружающие органы и ткани без развития отдаленных метаста­зов. Сверхрадикальные хирургические вмешательства могут быть предприняты при этих обширных и почти неоперабельных опухолях с редким излечением. При этом удаляют значительную часть тела. Примером подобных операций может служить гемипельвекэктомия - удаление нижней конечности вместе с подвздошной костью.