Осложнения пневмоний
Осложнения зависят от вирулентности организма, массивности инфицирования, степени иммунности ребенка в отношении возбудителя.
Некоторые серотипы (3, 5, 9, 14) стрептококка (тип В), стафилококки, Hib-инфекция (Haemophilus influenzae тип b), клебсиеллы, серрации – часто вызывают деструктивные процессы.
Утяжелению воспалительного процесса способствуют преморбидные факторы,
снижающие иммунный ответ:
иммунодефицит, недоношенность, выраженные нарушения питания
Факторы, снижающие эффективность механизма очищения бронхов:
муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи.
Виды осложнений:
со стороны легких – плеврит, абсцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс, отек легких.
со стороны сердечно-сосудистой системы – сердечная недостаточность, кардит, эндокардит
другие со стороны организма – ДВС-синдром, инфекционно-токсический синдром, сепсис
Алгоритм действий врача по клинической диагностике пневмонии
T0>
380
> 3 дней
и/или
одышка
и/или
втяжения
грудной клетки (но
без признаков бронхообструкции)
Укорочение
перкуторного звука и/или
ослабленное или
бронхиальное дыхание
и/или локальные
хрипы
асимметрия
влажных хрипов
нет
нет
нет
токсикоз
ОРВИ
рентгенография
и/или начало лечения
Дополнительные методы исследования
Для установления этиологического диагноза, особенно в случае затяжного и осложненного процесса, подозрении на атипичный возбудитель, используют:
- бактериологическое исследование (посев) мокроты, дренажного отделяемого, крови (при подозрении на сепсис)
- серологичсекая диагностика (ИФА крови на определение специфических антител к Chl.trachomatis, Chl.pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae)
- ПЦР мокроты, соскоба с задней стенки глотки, конъюнктив на определение специфической ДНК/РНК подозреваемого «атипичного» возбудителя.
Лечение пневмоний
Режим постельный с расширением после нормализации температуры.
Обязательно – проветривание помещения, свежий и прохладный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстрой обратной динамике с 6-10 дня разрешены прогулки на свежем воздухе при температуре воздуха 10-15ºC.
Большие физические нагрузки (спорт) разрешены после 6 нед при нетяжелой и 12 нед. после тяжелой пневмонии. Это связано с тем, что за этот срок нормализуется легочной кровоток.
Диета. Стол 5, показана легкоусвояемая, низкоаллергенная пища.
Обязательным является достаточное питье. При отсутствии возможности поить ребенка, необходимости дезинтоксикационной терапии (осложненные деструкциями пневмонии, эксикоз, нарушение микроциркуляции, угроза ДВС-синдрома) требуется инфузионная терапия.
Этиотропная терапия
Является обязательной и основной, от сроков ее назначения и правильности выбора антибактериального средства зависит прогноз.
Этиотропная терапия внебольничных пневмоний у детей
Вид |
Назначения |
Эффект |
Возраст ребенка 1-6 месяцев |
||
Типичная T0 >380, одышка, токсикоз, инфильтративные изменения на рентгенограмме; чаще E.coli, др. кишечные бактерии, стафилококк |
Внутрь:амоксициллин/ Клавуланат В/м, в/в: ампициллин + оксациллин, Цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим |
Уменьшение T0 <380 через 36-48 часов, уменьшение токсикоза |
Возраст 6 мес. - 6 лет |
||
Нетяжелая: без токсикоза, очаг или гомогенный инфильтрат 1-2 сегментов, без деструкции и плеврита Чаще: пневмококк, реже – микоплазма |
Внутрь амоксициллин или современный макролид
|
Уменьшение T0 <380 , улучшение аппетита через 24-36 |
Тяжелая: токсикоз, сливной инфильтрат, плеврит или деструкция Чаще: пневмококк или H.influenzae b |
В/в, в/м: пенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, Цефуроксим (+аминогликозид) |
Уменьшение T0 <380 , улучшение аппетита, уменьшение инфильтрации, лейкоцитоза |
При неэффективности |
В/в, в/м: цефалоспорины III, аминогликозид+цефазолин; Ванкомицин, в зависимости чувствительности выделенной флоры |
|
Возраст 7-15 лет |
||
Атипичная: кашель, негомогенная тень на рентгенограмме Чаще: M.pneumoniae C.pneumoniae Подтверждение методами ИФА, ПЦР (соскобы задней стенки глотки, мокрота) |
Макролиды (последних поколений), у детей старше 8 лет – доксициклин |
Уменьшение T0 <380 через 1-2 дня |
Типичная: гомогенный очаг, инфильтрат на рентгенограмме Чаще – пневмококк |
Внутрь: амоксициллин, цефалоспорин I, макролид
При неэффективности - В/в, в/м: пенициллин, цефазолин, линкомицин |
Уменьшение T0 <380, через 36-48 часов
|
Синдромальная терапия включает в себя коррекцию синдромов (см. методичку по ОРВИ)
Лечение осложнений
Осложнение |
Препараты |
Дыхательная недостаточность |
Подача кислорода ИВЛ в тяжелых случаях |
Отек легких (чаще 2 типа, шоковое легкое) |
Коррекция объема вводимой жидкости (нет ли гипергидратации?) ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе |
ДВС-синдром (часто сочетается с нарушениями микроциркуляции при неэффективности терапии) |
Гепарин - 200-250 ЕД/кг/сут. в стадию гиперкоагуляции 50-100 ЕД/кг/сут. в стадию гипокоагуляции Стероиды – преднизолон 4-10 мг/кг/сут. Коррекция реологических свойств крови |
Синдром токсикоза (ИТШ) |
Антибактериальная терапия (эффективна?) Вазотонические средства (адреналин, мезатон) Стероиды (преднизолон 10 мг/кг/сут) Борьба с ДВС-синдромом Инфузионная терапия, соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1 При наличии абсцессов – антипротеазы (контрикал, гордокс) Плазмаферез |
Сердечная недостаточность |
В экстренных случаях – строфантин (0,1 мл 0,05% р-ра на год жизни в/в) или коргликон (0,1 мл 0,06% р-ра на год жизни). Дигоксин – в поддерживающей дозе (0,007-0,01 мг/кг/сут) Мочегонные средства при выраженной сердечной недостаточности |
Анемия |
Препараты железа в острый период противопоказаны! – анемия имеет приспособительный характер и разрешается спонтанно на 3-4 неделе болезни. |