Классификация

1. По условиям возникновения – внебольничные, внутрибольничные. У новорожденных – внутриутробные (врожденные) и постнатальные (внебольничные и госпитальные).

2. По рентгенологическим данным – очаговая, очагово-сливная, долевая (крупозная), сегментарная, интерстициальная.

3. По тяжести – легкой, средней и тяжелой степени.

4. По степени дыхательной недостаточности – ДН1, ДН2, ДН3.

5. По наличию осложнений – плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), отек легких, сердечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, сепсис, ДВС-синдром.

Клинические проявления и диагностика пневмоний

Общая симптоматика

Является основой (данные ВОЗ) клинической диагностики.

Для пневмонии характерна фебрильная температура, хотя этот признак неспецифичен.

Температура ниже 38 - говорит против пневмонии (за исключением хламидийных пневмоний в первые месяцы жизни).

Реакция плевры обусловливает болезненное дыхание со стонущим (кряхтящим) звуком в начале выдоха – его нередко ошибочно принимают за признак обструкции. Участие дыхательных мышц в акте дыхания обнаруживается чаще, но чувствительность этого признака невелика.

Токсикоз у больного проявляется отсутствием аппетита, возбуждением (или апатией), нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией.

Фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ, рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей.

Семиотика пневмоний

Признак	Расшифровка
Общая симптоматика, в т.ч. токсикоз (отсутствие аппетита, возбуждение или апатия, нарушение сна, плаксивость, бледность, тахикардия)	Составляет основу клинической диагностики, но не является специфичной
Одышка	Наблюдается тем чаще, чем обширнее очаг поражения и меньше возраст ребенка. По рекомендациям ВОЗ одышкой считается ЧД>60 в минуту у детей первых 2 мес., >50 у детей 2-12 мес, и >40 у детей 1-4 лет Это специфичный признак, но невысокочувствительный (может отсутствовать в 20-60% пневмоний)
Болезненное дыхание	При поражении плевры
Катаральные поражения верхних дыхательных путей	Часто (если пневмония на фоне ОРВИ), но необязательно
Кашель	Выявляется постоянно, обязательный признак
Укорочение перкуторного звука	Это характерный признак, но не всегда можно выявить
Локальные хрипы	Характерны
Рассеянные мелкопузырчатые хрипы	Характерны для атипичных пневмоний
Ослабленное или бронхиальное дыхание	Частый, но необязательный признак
Обструктивный синдром	Нехарактерен для пневмонии

Клинические особенности пневмоний, вызванных различными возбудителями

Пневмококковые (Str.pneumoniae)

Классическая форма – крупозная пневмония, -свойственна подросткам и взрослым, начинается остро с температуры 39-40, озноба, кашля со ржавой мокротой, болей в грудной клетке, нередко расстройством сознания (бред, страхи). Может быть болевой абдоминальный синдром из-за вовлечения в процесс плевры и реакции n.frenicus.

В более раннем возрасте свойственна детям начиная с 6-месячного возраста, причем они протекают либо как нетяжелые очаговые (у детей, уже встречающихся с данным серотипом), либо как тяжелые (серотипы 3, 5, 9, 14) с массивным клеточным экссудатом, нагноением и расплавлением легочной ткани.

Стрептококковые пневмонии

Возбудитель- пиогенный стрептококк, чаще группы А, проникает в легкие лимфогенно, чаще встречается у детей 2-7 лет. Пневмония имеет выраженный интерстициальный компонент с рассеянными в обоих легких небольшими очагами, обычно является двусторонней, с плевритом (гной жидкий, беден фибрином), увеличением лимфатических узлов корня легкого. Следует заподозрить данный возбудитель, если развивается атриовентрикулярная блокада и увеличиваются титры АСЛО.

Стафилококковые пневмонии

Как внебольничная пневмония встречается только среди детей первых месяцев жизни и с иммунодефицитными состояниями; как внутрибольничные - резистентными к пенициллину и метициллину штаммами Staphylococcus aureus.

Staphylococcus epidermalis вызывает легочные заболевания очень редко, обычно у глубоко недоношенных детей.

Неосложненные стафилококковые пневмонии (диагноз маловероятен) не отличаются от других кокковых пневмоний. При очагово-сливных формах ухудшение состояния происходит обычно на фоне ОРВИ, с повышением температуры появляются кашель, одышка, стонущее дыхание; ребенок вялый, бледный, отказывается от еды, нередки рвота, жидкий стул. Данную этиологию следует заподозрить, если у детей первого года есть стафилодермия, процесс в легких – массивный, часто со сливкообразным гноем. Внутрибольничном заражении у больных, получавших пенициллины и высоком лейкоцитозе (более 25×10⁹/л).

Haemophilus influenzae тип b

В легких возбудитель вызывает очаги инфильтрации, некроз эпителия бронхиол, геморрагический отек. Заболевание начинается у детей в возрасте до 5 лет, начало острое, с токсикозом. Заподозрить ее помогают: геморрагический плевральный экссудат, нормальные число лейкоцитов и СОЭ на фоне обширного процесса, отсутствие эффекта от пенициллина

Mycoplasma pneumoniae

Заболеваемость повышается каждые 4-5 лет, обычно в августе-ноябре, чаще среди детей школьного возраста. Инкубационный период – 1-3 нед, упорный кашель при относительно нетяжелом состоянии ведут к позднему обращению Заподозрить можно на основании скудных («сухих») катаральных явлений, покраснении конъюнктив без выпота, рассеянных мелкопузырчатых хрипах, чаще асимметричных; отсутствии лейкоцитоза, нормальной или умеренно повышенной СОЭ; негомогенной инфильтрации в обоих легких, чаще асимметричной.

Хламидийные пневмонии

Chlamidia trachomatis как возбудитель возможен только в первые 6 мес жизни при интранатальном инфицировании. Диагноз не сложен при выявлении: нарастающей одышки при нормальной или субфебрильной температуре, конъюнктивите в первые месяцы жизни, сухого упорного кашля, рассеянных влажных хрипов в отсутствие бронхиальной обструкции, необычно высокого лейкоцитоза и эозинофилии вне палочкоядерного сдвига.

Chlamidophilia pneumoniae вызывает поражает чаще детей школьного возраста и подростков, описаны вспышки в коллективах. Особенностью этой инфекции являются развитие фарингита и шейного лимфаденита, негомогенных очагов или инфильтрата, с обструктивными изменениями в отсутствие влажных хрипов и без изменений формулы крови. Без лечения течет длительно.

Пневмонии, вызванные кишечной флорой

В эту группу входят пневмонии, вызванные кишечной палочкой (E.coli), протеем (Proteus spp.), Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter и др. В основном, это внутрибольничные пневмонии у детей, получавших ранее антибиотикотерапию, инвазивные манипуляции (интубация, бронхоскопия), и являются полирезистентными. Обычно двусторонние, осложненные деструкцией, с тяжелым течением.

Пневмоцистные пневмонии

Pneumocystis carinii в легких вызывает утолщение и мононуклеарную инфильтрацию стенок артериол, десквамацию альвеолоцитов. Наблюдается только у детей с нарушенным иммунитетом (иммунодефицит, лекарственная иммуносупрессия), у глубоко недоношенных детей. Характерна выраженная дыхательная недостаточность, одышка, диспноэ, зависимость от дополнительной дачи кислорода, кашель (иногда с пенистой мокротой), температура 38 и выше наряду со скудными физикальными данными и множественные неплотные очажки, распространяющиеся от корня к периферии на фоне интерстициальных изменений. Изменения белой крови при этом не наблюдаются, гипоксия - постоянно.