Клинический пример

Больной в возрасте 52 лет обратился в приемный покой через 4 ч после того, как на работе у него внезапно возникло ощущение тошноты и трижды была рвота ярко-красной кровью. При поступлении в приемный покой у пациента выявлен дегтеобразный стул. Он жалуется на головокружение, но боль в животе отсут­ствует. В анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, хотя иногда он принимал антациды по поводу изжоги, за исключением последних двух недель. Изредка при головных болях он использовал аспирин, последний раз — несколько меся­цев назад. Другие нестероидные противовоспалительные препараты больной не принимал. В течение 5 лет больной злоупотреблял алкоголем, выпивая пятую часть бутылки ликера в день, но последние 3 года он алкоголь не употребляет. Курит около 30 лет по одной пачке сигарет в день. В анамнезе — аппендэктомия и удаление геморроидальных узлов. В период злоупотребления спиртным, у него неоднократно наблюдались боли в животе, но госпитализаций по этому поводу не было.

Объективно: больной возбужден, кожные покровы бледные. Температура тела 37.7 "С, пульс 125 уд. в 1 мин, частота дыхания 22 в 1 мин. АД лежа 100/70 мм рт. ст., сидя систолическое давление снижается до 65 мм рт. ст. Эрите­мы кистей, паучкообразных ангиом не выявлено. Осмотр головы и шеи без пато­логии. Аускультативно — дыхание в легких не изменено. При аускультации серд­ца определяется систолический шум II/VI степени громкости по левому краю гру­дины. При пальпации живота патологических изменений не выявлено. Ректально определяется варьирование окраски стула от черного до каштанового. Перифе­рические отеки отсутствуют, неврологический статус без отклонений.

С помощью назогастрального зонда из желудка больного была получена ярко-красная кровь. Через два внутривенных катетера начата интенсивная ин­фузия физиологического раствора. Пробу крови отправили в пункт переливания для определения группы и проведения проб на совместимость. Данные анализа крови: гематокрит — 30 %, тромбоциты — 66 000/мм³, парциальное тромбиновое время и протромбиновое время не изменены, содержание электролитов в норме, концентрация азота мочевины — 300 мг/л, креатинин — 9 мг/л; трансаминазы, щелочная фосфатаза, альбумин, общий билирубин в пределах нормы. Несмотря на интенсивное вливание жидкостей, систолическое давление в положении лежа не поднималось выше 80 мм рт. ст. Поэтому пришлось дополнительно установить в центральную вену катетер и через него начать инфузию. Учитывая постоянное наличие крови в пробах, аспирируемых через назогастральный зонд, больного перевели в реанимационное отделение, и для его лечения были заказаны эритро­цитарная масса и тромбоцитарная взвесь.

Дифференциальный диагноз

Больной поступил в приемное отделение с явлениями ортостатического паде­ния давления и шока через 4 ч после начала кровотечения из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта. Этот тип кровотечения требует безотлагательных реа­нимационных мероприятий. Помимо восполнения объема циркулирующей крови за счет физиологического раствора, необходимо незамедлительно начать проведе­ние гемотрансфузии и введение тромбоцитарной массы. Подобное сильное крово­течение возможно из варикозно расширенных вен, хотя у больного в анамнезе нет заболеваний печени и признаков цирроза. О нормальной синтетической функции печени свидетельствует неизмененное протромбиновое время и уровень альбуми­на. Такое же интенсивное кровотечение может наблюдаться при язвенной болез­ни, но в анамнезе больного нет указаний на диспепсию, прием нестероидных про­тивовоспалительных препаратов. Возможность язвенного кровотечения необходи­мо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, т. к. в 20 % случа­ев кровоточащие язвы развиваются бессимптомно. Больной мужского пола и дли­тельное время курит (оба факта являются факторами риска язвенной болезни). Среди других возможных причин возникновения кровотечения могут быть повреждение Dieulafoy (кровотечение из крупной артериолы слизистой оболочки прокси­мальной части желудка), кровотечение из язвы пищевода (больной жаловался на изжогу), синдром Маллори-Вейсса (разрыв гастроэзофагальной слизистой обо­лочки, обычно наступающий после нескольких эпизодов рвоты, иногда после пер­вой рвоты).

Однако ни один из этих диагнозов не объясняет снижение числа тромбоцитов (66 000/мм³), которое определялось в момент госпитализации и поэтому не может быть следствием эффекта разведения крови. Это наводит на мысль о наличии у больного на фоне изолированной портальной гипертензии и гиперспленизма периодически сильно кровоточащих варикозно расширенных вен желудка. Такие изменения с увеличением селезенки и образованием варикозно расширенных вен в желудке могут наблюдаться при тромбозе селезеночной вены. Этот вид тромбо­за, как правило, возникает при хроническом панкреатите за счет длительно теку­щего воспаления селезеночной вены, которая проходит вдоль задневерхней поверх­ности поджелудочной железы. Обычно причиной хронического панкреатита явля­ется злоупотребление алкоголем. Хронический алкогольный панкреатит чаще все­го протекает с периодическими обострениями, болями в животе. Но иногда он раз­вивается бессимптомно, и больные не обращаются за медицинской помощью.

Данному пациенту провели эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, при котором определились неизмененная слизистая оболочка пищевода и большое количество крови ниже гастроэзофагального сочленения. В антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке наблюдалась неизмененная, по­крытая кровью слизистая оболочка. При заднем изгибе эндоскопа было обнару­жено, что источником кровотечения является варикозный узел в верхней части дна желудка. Его лигирование привело к остановке кровотечения. Другие вари­козные узлы в фундальном отделе было решено не трогать. При рентгенологи­ческом исследовании брюшной полости, проведенном в тот же день, в области поджелудочной железы выявлены характерные для хронического панкреатита диффузные мелкие кальцификаты. Больному провели ангиографию брыжейки, при которой был обнаружен тромбоз селезеночной вены с изолированной пор­тальной гипертензией (рис. 9-7 ). Решено провести спленэктомию для декомпрес­сии варикозных узлов желудка. У данного больного достаточно хороший про­гноз, т. к. у него нет заболевания печени, а варикозное расширение вен желудка можно устранить в ходе достаточно простой операции.

Рис. 9-7. На схе­ме показаны коллатеральные пути венозного оттока (после окклюзии селе­зеночной вены) через левую же­лудочную вену, желудочно-сальниковую аркаду и вену большого саль­ника (дуга Бар­кова). (По: Ya­rn a d а Т., Л 1 -pers D. H., Owyа n g С . , P оwell D. W., Silvcrstein F. E., eds. Atlas of Gastroenterology, 2nd ed. Phila­delphia:.!. B. Lip-pincott, 1992:

550.)