Кровотечение из дивертикула

Двумя основными причинами кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является дивертикулёз и ангиодисплазия (табл. 9-3). Как и при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в 80 % случаев кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта останавливается самостоятельно, но в 25 % случаев наблюдаются рецидивы. Обычно кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта имеет медленный интермитти­рующий характер и не требует госпитализации. Наиболее частыми источниками хронического кровотечения являются геморроидальные узлы и опухоли толстой кишки.

При дивертикулёзе кровотечение встречается в 3 % случаев заболевания. Ди­вертикулёз — распространенное заболевание в странах Запада, поэтому данная ло­кализация кровотечения занимает одно из ведущих мест среди случаев кровотече­ний из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До появления колоноско­пии и ангиографии диагноз "дивертикулёз" ставился с помощью исследования с барием, поэтому нередко наблюдалось преувеличение частоты кровотечений этой локализации. Ангиографические исследования показали, что несмотря на преоб­ладание количества дивертикулов в левой части толстой кишки, 70 % эпизодов кровотечения из дивертикулов локализованы справа. Некоторое снижение в последние десятилетия летальности при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишеч­ного тракта связано с более точным определением локализации источника крово­течения и использованием более эффективных хирургических методов лечения. Все это также снизило частоту повторных кровотечений.

Таблица 9-3. причины массивных кровотечений из нижних отделов

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Диагноз	% от всех диагнозов
Дивертикулёз	43
Ангиодисплазия	20
Причина не выявлена	12
Опухоль	9
Колиты:
лучевой	6
ишемический	2
язвенный	1
Прочие	7

По: Boley S. J., DiBiase A., Brannet L. J., Sammantano R. J. Lower intestinal bleeding in the elderly. Am.J.Surg. 137:57, 1979

Дивертикулы обычно образуются в месте прохождения сосудов кишечной стен­ки. Чаще всего кровоточат артерии, расположенные в куполе дивертикула. Крово­течение в просвет дивертикула бывает достаточно обильным. При этом обычно не выявляются признаки дивертикулита, т. е. какие-либо воспалительные изменения. Видимо, начало кровотечения связано с эрозией стенки на фоне повышения давле­ния в просвете дивертикула. Цвет стула — от каштанового до ярко красного. Иног­да наблюдается мелена. При кровотечении из дивертикула кровопотеря обычно значительна и плохо переносится больными, особенно пожилого возраста. Крово­течение из дивертикулов редко бывает хроническим, поэтому дивертикулёз не мо­жет служить объяснением наличия в кале скрытой крови. Случаи повторного кро­вотечения из дивертикулов наблюдаются очень редко. При спонтанном прекраще­нии кровотечения никакой терапии не требуется (из всех случаев — 80 % больных, когда кровотечение прекратилось самостоятельно, в 75 % — оно больше не возоб­новлялось; в 25 % — отмечалось повторное кровотечение).

В 20 % случаев персистирующего кровотечения из дивертикулов для диагнос­тики и лечения целесообразно провести ангиографию. У большинства больных проведение селективной ангиографии с введением вазопрессина позволяет оста­новить кровотечение. Если в процессе проведения ангиографии кровотечение не остановилось, применяют экстренное хирургическое вмешательство с резекцией кровоточащего участка кишки. При невозможности локализовать источник крово­течения проводят экстренную субтотальную колонэктомию. При повторных ди­вертикулярных кровотечениях в случае отсутствия тяжелой сопутствующей пато­логии проводят селективное хирургическое вмешательство.