- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 55
- •Глава 5. Патофизиология диареи 71
- •Глава 6. Мальабсорбция 105
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 147
- •Глава 8. Панкреатиты 174
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 201
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 218
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значение боли в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Клинические тесты
Данные клинического обследования помогают врачу выявить причину возникновения и степень развития мальабсорбции. У таких больных наблюдается выраженная клиническая картина. Она помогает врачу выбрать эффективные для диагностики методы исследования. Физикальное обследование позволяет выявить нарушения питания: например, хорошо заметны отек и/или истощение. Объем и характер исследований зависит от анамнеза и клинической картины заболевания, данных объективного обследования.
Анализы крови
Альбумин — один из основных белков, продуцируемых печенью, с периодом полураспада в 20 сут. Содержание альбумина в сыворотке крови отражает синтетическую функцию печени при ее заболеваниях, недостаточность поступления питательных веществ, а также потери белка через ЖКТ и мочевыводящие пути. Потеря белка через ЖКТ может превышать образование белка печенью и приводить к гипоальбуминемии при так называемой белоктеряющей энтеропатии. На уровень содержания альбумина в плазме влияет поступление предшественников синтеза белка, протеинурия, изменения объема циркулирующей крови (с перераспределением белка, например, в брюшную полость при асците). Потеря альбумина из сосудистого русла приводит к снижению внутрисосудистого онкотического давления при сохраненном гидростатическом давлении. Нарушение баланса между онкотическим и гидростатическим давлением способствует развитию отеков. В норме содержание альбумина в сыворотке крови составляет 35—55 г/л.
Преальбумин (транстиретин) представляет собой вырабатываемый печенью гликозилированный белок, используемый для транспорта тиреоидного гормона. Несмотря на название, он не является предшественником альбумина, но имеет сходную с альбумином электрофоретическую активность. Период полувыведения преальбумина составляет 1.9 сут. Его содержание в значительной мере может изменяться при острых болезнях печени, например при интоксикации ацетаминофеном, а также при значительных нарушениях питания. В норме содержание преальбумина в сыворотке крови составляет 160—400 мг/л.
Определение содержания каротина в сыворотке крови удобно для измерения абсорбции витамина А, а также для оценки абсорбции липидов и жирорастворимых витаминов. Однако витамин А отсутствует в печени, и поэтому определение его содержания в крови не дает возможности оценить ее функцию. Уровень каротина в крови 200-800 мкг/л.
Снижение уровня содержания гемоглобина может свидетельствовать об анемии, связанной с мальабсорбцией. Средние размеры эритроцитов уменьшаются при железодефицитной анемии и повышаются при В12-дефицитной анемии.
Уровень содержания в крови витамина В12 составляет 200—600 пг/мл. Его снижение отмечается при заболеваниях подвздошной кишки, при повышении кислотности в кишке, при атрофии слизистой оболочки желудка, нарушении активности и содержания фактора Кастла. У больных с болезнью Крона и функциональной недостаточностью поджелудочной железы нет необходимости оценивать уровень содержания в крови витамина В12 при отсутствии макроцитарной анемии.
Снижение уровня содержания в крови фолиевой кислоты свидетельствует о генерализованном поражении слизистой оболочки кишки с последующим развитием мальабсорбции, что может наблюдаться при тропической спру. Уровень содержания фолиевой кислоты в норме составляет 6—15 нг/мл. Определение содержания в крови фолиевой кислоты и витамина В12 имеет большое значение при макроцитарной анемии. Коррекция этой анемии фолатами при дефиците витамина B12 возможна, за исключением пациентов с риском неврологических осложнений. Заместительная терапия должна быть специфичной для каждого вида недостаточности.
Термин "функциональные печеночные пробы" обозначает оценку содержания в крови аспартат- и аланинаминотрансфераз, щелочной фосфатазы и билирубина. Изменения этих показателей свидетельствуют о наличии острого или хронического поражения гепатоцитов либо болезней с билиарной обструкцией. Но изменение уровня содержания в крови сывороточных белков и протромбинового времени лучше оценивает функцию печени. АсАТ и АлАТ являются чувствительными показателями повреждения гепатоцитов при вирусных гепатитах и интоксикациях ацетаминофеном. Нормальный уровень содержания их в крови не превышает 40 ME. При хронических заболеваниях печени увеличение АлАТ и АсАТ может быть незначительным, что свидетельствует о небольшом количестве сохранившихся функционирующих гепатоцитов из-за продолжающейся деструкции и гибели клеток. Уровень щелочной фосфатазы в крови повышается при внутри- или внепеченочной обструкции. Паренхиматозные заболевания печени увеличивают активность данных показателей, но оценка уровня щелочной фосфатазы дает возможность дифференцировать гепатоцеллюлярную патологию от обструктивных билиарных заболеваний печени. Билирубин является конечным продуктом деградации гема в гепатоцитах и поступает в кишечник в составе желчи. Наличие билирубина в крови говорит о нарушении обмена из-за повреждения гепатоцитов или обструкции желчных путей.
Пониженный уровень кальция в крови может свидетельствовать о дефиците витамина D, который необходим для абсорбции кальция в кишечнике. Кальций активно всасывается в двенадцатиперстной кишке и пассивно — в остальных отделах тонкой кишки. Генерализованное поражение слизистой оболочки кишечника, а также жирные кислоты, связывающие ионизированный кальций, препятствуют нормальной его абсорбции и влияют на его уровень в крови.
При мальабсорбции в крови снижается уровень холестерина, несмотря на его внутрипеченочный синтез. Эфиры холестерина не усваиваются энтероцитами поврежденной слизистой оболочки тонкой кишки и выводятся со стулом.