Моторика

Масса мышц желудочно-кишечного тракта одна из самых больших в организ­ме человека. Регуляция моторики кишечника обеспечивается его собственным нерв­ным сплетением, кроме того, имеются также симпатическое и парасимпатическое звенья регуляции. Моторика кишечника — процесс постоянный, причем большин­ство людей ее не ощущают. Изменение моторики, усиление или ослабление, может приводить соответственно к диарее или к обстипации (запору). Существует поня­тие "синдром раздраженного кишечника" или "функциональный кишечник". Мно­гие пациенты с данным синдромом жалуются на частые эпизоды абдоминальных болей, метеоризма, периодические эпизоды диареи и запора или на сочетание симп­томов. Причина этого состояния неизвестна, при этом общих нарушений или изме­нений биохимических показателей обычно не наблюдается. Предполагается, что синдром раздраженного кишечника является функциональным состоянием, хотя большинство исследователей считают его результатом нарушения моторики (ра­нее вздутие живота и диарея у больных с невосприимчивостью к лактозе также трактовались как "функциональный кишечник"). "Функциональный кишечник" является важной проблемой, поскольку такие пациенты составляют большой про­цент среди первичных посетителей терапевта; но в то же время многие люди с этим синдромом совсем не обращаются к врачу. Приблизительно 30 % населения имеют этот синдром. Часто основной жалобой таких пациентов является "диарея", хотя настоящая диарея бывает у них очень редко, так как объем стула обычно не превы­шает 250 мл.

Диарея после хирургических операций. После хирургических операций, та­ких как пилоропластика, ваготомия, гастрэктомия, витрэктомия, приводящих к нарушению функции антрального отдела желудка или привратника, нередко из-за быстрой эвакуации содержимого желудка в кишечник развивается диарея. Диарея обусловлена как поступлением больших объемов химуса в двенадцатиперстную кишку, так и жидкости из плазмы крови в полость тонкой кишки. При этом желчь и панкреатический сок разбавляются и плохо перемешиваются, стимулируется моторика кишечника и уменьшается время транспорта химуса по кишке. У боль­ных может наблюдаться специфический симптомокомплекс, известный как "дем­пинг-синдром". Ранний демпинг-синдром возникает в течение первого часа после еды: появляются чувство насыщения, тошнота, диарея, вздутие и боли в животе, а также вегетативные реакции в виде потливости, тахикардии и покраснения лица. Эти симптомы обусловлены поступлением большого количества гипертоничного химуса из желудка или культи желудка в верхние отделы тонкой кишки, в резуль­тате этого происходит рефлекторная стимуляция ее моторики. Поступление воды в полость кишки по осмотическому градиенту может привести к гиповолемии. Про­исходит также высвобождение вазоактивных медиаторов — брадикинина, серото­нина и вазоактивного интестинального пептида. Поздний демпинг-синдром воз­никает через час или два после приема пищи: у больных наблюдаются потливость, сердцебиение, слабость, спутанность или, реже, потеря сознания. Поздние симпто­мы обусловлены развивающейся гипогликемией. Быстрое всасывание углеводов стимулирует повышенную продукцию инсулина, который циркулирует в крови дольше, чем глюкоза и, в конечном итоге, приводит к развитию гипогликемии. Ди­арея бывает и после холецистэктомии, хотя механизм развития такой диареи неиз­вестен. Тотальная колонэктомия также приводит к диарее, поскольку в тонкой киш­ке вода всасывается хуже, чем в толстой. Ежесуточный объем стула при этом ста­новится около 500 мл.

Каловые камни. Образование каловых камней у пожилых или страдающих деменцией больных может способствовать развитию парадоксальной диареи. Она заключается в том, что проксимальнее камня происходит растяжение кишки, по­вышение секреции, кал становится неоформленным и "обходит" препятствие, со­зданное каловым камнем. Поэтому у пожилых больных с синдромом диареи необ­ходимы тщательное обследование живота, прямой кишки, а при необходимости и рентгенография органов брюшной полости.

Лекарственные вещества

Диарея является частым побочным эффектом действия многих лекарствен­ных препаратов. Механизмы диареи в большинстве случаев объяснимы, например при приеме магнийсодержащих антацидов или фосфорсодержащих веществ, но в некоторых случаях генез диареи недостаточно ясен. Такие вещества, как сорбитол, маннитол, ксилит, лактулоза, непосредственно вызывают осмотическую диарею. Колхицин, хинидин, хинин, препараты золота, парааминосалициловая кислота спо­собны повреждать энтероциты, вследствие чего развивается синдром мальабсорб­ции в сочетании с секреторной и осмотической диареей. Секреторную диарею вы­бывают также фуросемид, тиазиды, мизопростол (простагландин E1), олсалазин (дипентум), этанол. Холинергические препараты (пилокарпин, мускарин, мето­клопрамид), ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, физостигмин), эритромицин, мышьяк, метилксантины (теофиллин и кофеинсодержащие продукты, например шоколад) стимулируют секрецию и моторику кишечника. Холестирамин, обычно вызывающий запор, при длительном применении связывает желчные кислоты, что может приводить к нарушению переваривания жиров и к стеаторее.

Клетки эпителия крипт кишечника в связи с выраженной пролиферативной активностью очень чувствительны к действию противоопухолевых препаратов (ци­тозин арабинозид, амсакрин, митрамицин, доксорубицин, актиномицин D, 6-мер­каптопурин, метотрексат и др.). Повреждение может быть незначительным, вызы­вая только нарушение функций щеточной каемки или снижение активности фер­ментов, но может быть и значительным, приводя даже к язвообразованию, что в целом связано с типом препарата, его дозой и длительностью применения.