Цитратная и калиевая интоксикации

Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз, особенно при большой скорости переливания цельной крови или плазмы, заготовленных с использованием цитрата натрия, который связывает в кровяном русле свободный кальций, вызывая явление гипокальциемии. Трансфузия такой крови или плазмы со скоростью 150 мл/мин снижает уровень свободного кальция макси­мально, а при скорости 50 мл/мин содержание свободного каль­ция реципиента меняется незначительно. Особое внимание следует проявлять к больным со следующей сопут­ствующей патологией: гипопаратиреодизм, Д-авитаминоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, активный гепатит, врожденная гипокальциемия у детей, панкреатит, токсикоинфекционный шок, тромбофлебитическая болезнь, постреанимационное состояние, длительная терапия кортикостеро-идными гормонами и цитостатиками.

В плазме консервированной крови содержится примерно 1 мг % цитрата. Во время трансфузий, особенно массивных, уровень лимонной кислоты в плазме может достигать 100 мг% и выше, что вызывает тяжелую токсическую реак­цию.. Такие ре­акции наблюдаются при быстрых трансфузиях больным с нарушением функ­ции печени, механической обструкцией печеночного кровообращения, во время обменных трансфузий при гемолитической болезни новорожденных. С обмен­ными трансфузиями (500—600 мл крови) новорожденные могут получить за 1 ч до 600 мг цитрата, при этом уровень его в плазме достигает 100 мг% (Wexler L. et al., 1949). У них наблюдается тремор мышц и заметное увеличение на ЭКГ зубца ST.

По данным Nakasone В. et al. (1985), имеется обратная зависимость между скоростью внутривенного введения консервирующего раствора, вводимого с кровью, и кумулятивным количеством цитрата, которое вызывает осложнение со стороны сердечной деятельности. У взрослых наблюдается аналогичная кар­тина. Цитратная интоксикация не обусловлена только отсутствием в кровотоке ионизированного кальция, но и другими факторами — снижением рН и повышением концентрации калия. У взрослых признаки цитратной интоксикации развива­ются, когда производится трансфузия 1 л за 10—12 мин. Назначением 10%-ного раствора глюконата кальция (10 мл на каждый литр цитратной крови) цитратная интоксикация предупреждается или значительно снижаются ее проявле­ния. В случае больших объемов трансфузии и большой ее скорости (500 мл/мин) целесообразно вводить 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция до и по 10 мл после каждых 500 мл крови. Следует иметь в виду, что в связи с разнос­тью молекулярной массы в глюконате содержится 9% кальция, а в хлориде кальция — 37%, поэтому при использовании глюконата кальция его доза должна быть больше в сравнении с хлоридом кальция. Своевременное применение растворов кальция делает проблему цитратной интоксикации несущественной.

У больных с заболеваниями печени опасность цитратной интоксикации зна­чительно выше, поэтому лучше использовать для трансфузий таким больным эритроцитную массу. При переливании консервированной крови может на­блюдаться комбинированный эффект цитрата, калия и аммиака.

Гиперкалиемия. Опасность гиперкалиемии возникает при массивных пере­ливаниях длительно хранившейся донорской крови, содержащей повышенное количество калия, вызывающее резкое повышение содержания калия в крови реципиента. Клинические проявления гиперкалиемии: после кратковременного перио­да возбуждения появляется апатия, сонливость, вялость, перестезии, судорож­ное подергивание мышц (возможно развитие вялых параличей); атония ки­шечника (сменяющая вялую перистальтику), падение АД, брадикардия, арит­мия; нарушение дыхания, вплоть до остановки. На ЭКТ появляются высокие остроконечные зубцы Т с узким основанием; при концентрации в плазме ка­лия до 8 мМ — признаки нарушения внутрисердечной проводимости (расши­рение зубца Р), возможна синоаурикулярная блокада (снижение зубца R, уг­лубление и уширение зубца S); при гиперкалиемии свыше 8 мМ нарушается внутрижелудочковая проводимость (расширение комплекса ORS), наблюдает­ся желудочковая тахикардия, переходящая в асистолию. Для профилактики этого тяжелого осложнения необходимо: своевременное выявление больных с потенциальной гипокальциемией, скорость трансфузии должны быть не более 50—70 мл/мин, профилактическое введение растворов кальция (глюконат, хло­рид кальция — 10 мл на каждые 0,5л плазмы или крови); при необходимости массивной трансфузии крови используют комплексный метод трансфузии свеже­заготовленной крови или отмытой эритроцитной массы.

Лечение гиперкалиемии — отмена всех препаратов, содержащих калий, в том числе калийсберегающих, назначение диеты с низким содержанием белка, внутри­венные вливания 10%-ных растворов хлорида кальция и хлорида натрия, 20-40%-ного раствора глюкозы (100—200 мл) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы).