![](/user_photo/2706_HbeT2.jpg)
- •Гемотрансфузионная терапия при кровопотере
- •Классификация кровопотери
- •Классификация кровопотери
- •Диагностика кровопотери
- •Определение величины кровопотери
- •Определение тяжести кровопотери
- •Диагностические приемы
- •Первый этап обследования:
- •Второй этап обследования:
- •Трансфузионная терапия при острой кровопотере
- •Кровезамещающие растворы и компоненты крови в программах неотложной иифузионно-трансфузиоиной терапии
- •Трансфузионная схема замещения кровопотери
- •Критерии оптимальности трансфузионной терапии
- •Ошибки, опасности и осложнения гемотрансфузий
- •Методы их профилактики и лечения
- •Пирогенные реакции
- •Аллергические реакции
- •Анафилактические реакции
- •Цитратная и калиевая интоксикации
- •Негемолитические реакции
- •Поздние (замедленные) гемотрансфузионные реакции
- •Поздние гемотрансфузионные реакции
- •Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура (птп)
- •Посттрансфузионный гемосидероз
- •Профилактика и лечение реакций
- •Гемотрансфузионные осложнения и методы их профилактики
- •Причины осложнений
- •Синдром массивных трансфузий
- •Недоучет противопоказаний к гемотрансфузиям
- •Трансфузии плазмы Показания
- •Лечебная эффективность
Диагностические приемы
Выделяются две очереди срочности обследования. Первоочередной задачей является определение тяжести состояния пострадавшего, особенностей кровотечения и величины кровопотери.
Первый этап обследования:
1. Быстрый наружный осмотр раненого, его кожных покровов и слизистых
2. Определение пульса и измерение артериального давления.
3. Оценка сознания.
4. Снятие электрокардиограммы.
5. Определение величины кровопотери по «индексу шока».
6. Проведение рентгенологического исследования.
* Если образовавшееся после надавливания на кожу лба бледное пятно ликвидируется позже 1-1,5 сек, то дефицит ОЦК составляет менее 20%, при тяжелой гиповолемии данная проба
7. Клиническая оценка тяжести гиповолемии по капиллярной пробе *.
8. Осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота.
9. Постановка катетера в магистральную вену и взятие крови для определения показателей гематокрита, гемоглобина, группы крови, кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и газов крови; при соответствующих условиях — введение индикатора для оценки ОЦК, начало (или продолжение) инфузионной терапии.
Второй этап обследования:
1.Обследование области поражения и выявление источника кровотечения.
2. Рентгенологическое исследование.
3. Оценка ЦВД.
4. Определение тяжести гиповолемии и дефицита основных компонентов ОЦК.
5. Повторные исследования показателей гематокрита в периферической крови для динамической оценки.
6. Исследование биохимических показателей крови, свертывающей и фиб-ринолитической систем.
7. Заключение о тяжести состояния раненого, принятие решения о дальнейшей тактике лечения (консервативной либо оперативной).
8. Расчет необходимого объема кровезамещающих средств для восполнения кровопотери.
Таким образом, объем обследования пострадавшего зависит от тяжести его состояния и поставленных задач.
Трансфузионная терапия при острой кровопотере
Лечение пострадавших с острой кровопотерей включает хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального ОЦК. Выбор тактики лечения зависит от конкретных нарушений и тяжести состояния, от величины и продолжительности кровотечения и эффективности компенсаторных механизмов защиты организма.
Основные задачи трансфузионного лечения заключаются в определении объема кровезамещения, его качественных и количественных параметров, оценке эффективности проводимой терапии.
Установить истинные размеры кровопотери трудно. Поэтому лечение проводится с ориентацией на восстановление параметров гемодинамики.
Из всех программ кровезамещения установлено, что наиболее стабильным носителем внутрисосудистого объема является эритроцитная масса. Из неклеточных компонентов крови наибольшее внимание должно быть уделено 5% раствору альбумина, который является наиболее устойчивым носителем плазменного объема, обеспечивающим 80% коллоидно-осмотического давления плазмы. Поэтому он применяется при борьбе с массивной кровопотерей. Главным показанием к применению альбумина является снижение уровня общего белка ниже критической границы 50 г/л и коллоидно-осмотического давления (КОД ниже 20 мм рт.ст.).
При низком КОД 10%-ный альбумин вводят из расчета 5 мл на 1 кг мaccы тела. Во всех остальных случаях для восстановления плазменного объема используется искусственные коллоиды и кристаллоидные растворы.
При задержке с началом инфузионной терапии объем необходимых растворов и их состав меняются. Так, на каждый час свыше первых 60 мин объем инфузий увеличивается на 15—20%. При начале инфузии спустя 2-4 ч после травмы в состав жидкостной терапии включаются коллоидные препараты, соотношение которых с кристаллоидами составить 1:1.
Объектами трансфузионного воздействия являются два сектора: внутрисосудистый и внеклеточный.
При проведении кровезамещающей терапии широко должны использоваться коллоидные кровезаменители и кристаллоиды, благодаря которым удается восстановит ОЦК до 95 - 100% нормы. Вопрос о предельно допустимой гемодилюции решается при оценке кислородного бюджета организма. В компенсации дефицита кислорода важную роль играют адаптационные механизмы защиты, обеспечивающие увеличение работы сердца и повышение экстракции кислорода тканями из крови.
Эти механизмы достаточно эффективны лишь при создании нормоволемии, в условиях которой показатель гематокрита может снижаться до 0,20— 0,25 л/л. Степень предельно допустимой гемодилюции: Гт (гематокрит) — 0,20 л/л, Гб (гемоглобин) — 70 г/л, а безопасные показатели для Гт — 0,30 л/л, Гб - 100 г/л.
Важным является оценка роли внеклеточной жидкости в поддержании стабильности внутрисосудистого объема. Внеклеточная жидкость также уменьшается наряду с ОЦК. И его возмещение проводится из отношения переливаемого кристаллоидного раствора к величине кровопотери как 3 : 1.
В практической деятельности наибольшее распространение имеют следующие средства инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 24).
Наиболее оптимально комплексное использование эритроцитной массы в сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами.
Для соблюдения принципа адекватности кровезамещающей терапии объем ее должен составлять не менее 170 - 180% по отношению к величине массивной кровопотери, а объем введенной эритромассы - 50%. Такая тактика позволила поддерживать жизнеспособный уровень циркулирующих эритроцитов при создании умеренной гемодилюции с оптимальным уровнем гематокрита, равным 0,32—0,34 л/л.
Таблица 24