Диагностические приемы

Выделяются две очереди срочности обследования. Первоочередной задачей является определение тяжести состояния пострадавшего, особенностей кровотечения и величины кровопотери.

Первый этап обследования:

1. Быстрый наружный осмотр раненого, его кожных покровов и слизис­тых

2. Определение пульса и измерение артериального давления.

3. Оценка сознания.

4. Снятие электрокардиограммы.

5. Определение величины кровопотери по «индексу шока».

6. Проведение рентгенологического исследования.

* Если образовавшееся после надавливания на кожу лба бледное пятно ликвидируется поз­же 1-1,5 сек, то дефицит ОЦК составляет менее 20%, при тяжелой гиповолемии данная проба

7. Клиническая оценка тяжести гиповолемии по капиллярной пробе *.

8. Осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота.

9. Постановка катетера в магистральную вену и взятие крови для опреде­ления показателей гематокрита, гемоглобина, группы крови, кислотно-ще­лочного равновесия (КЩР) и газов крови; при соответствующих условиях — введение индикатора для оценки ОЦК, начало (или продолжение) инфузионной терапии.

Второй этап обследования:

1.Обследование области поражения и выявление источника кровотечения.

2. Рентгенологическое исследование.

3. Оценка ЦВД.

4. Определение тяжести гиповолемии и дефицита основных компонентов ОЦК.

5. Повторные исследования показателей гематокрита в периферической крови для динамической оценки.

6. Исследование биохимических показателей крови, свертывающей и фиб-ринолитической систем.

7. Заключение о тяжести состояния раненого, принятие решения о даль­нейшей тактике лечения (консервативной либо оперативной).

8. Расчет необходимого объема кровезамещающих средств для восполне­ния кровопотери.

Таким образом, объем обследования пострадавшего зависит от тяжести его состояния и поставленных задач.

Трансфузионная терапия при острой кровопотере

Лечение пострадавших с острой кровопотерей включает хирургическое вмешательство и неотложное восстановление оптимального ОЦК. Выбор тактики лечения зави­сит от конкретных нарушений и тяжести состояния, от вели­чины и продолжительности кровотечения и эффективности компенсаторных механизмов защиты организма.

Основные задачи трансфузионного лечения заключаются в определении объема кровезамещения, его качественных и количественных параметров, оценке эффективности проводимой терапии.

Установить истин­ные размеры кровопотери трудно. Поэтому лечение проводится с ориента­цией на восстановление параметров гемодинамики.

Из всех программ кровезамещения установлено, что наиболее стабильным носителем внутрисосудистого объема является эритроцитная масса. Из неклеточных компонентов крови наибольшее внимание должно быть уделено 5% раствору альбумина, который является наиболее устойчивым но­сителем плазменного объема, обеспечивающим 80% коллоидно-осмотического давления плазмы. Поэтому он применяется при борьбе с массивной кровопотерей. Главным показанием к применению альбумина является снижение уровня общего белка ниже критической границы 50 г/л и коллоидно-осмотического давления (КОД ниже 20 мм рт.ст.).

При низком КОД 10%-ный альбумин вводят из расчета 5 мл на 1 кг мaccы тела. Во всех остальных случаях для восстановления плазменного объема используется искусственные коллоиды и кристаллоидные растворы.

При задержке с началом инфузионной терапии объем необходимых раство­ров и их состав меняются. Так, на каждый час свыше первых 60 мин объем инфузий увеличивается на 15—20%. При начале инфузии спустя 2-4 ч после травмы в состав жидкостной терапии включаются коллоидные пре­параты, соотношение которых с кристаллоидами составить 1:1.

Объектами трансфузионного воздействия являются два сектора: внутрисосудистый и внеклеточный.

При проведении кровезамещающей терапии широко должны использоваться коллоидные кровеза­менители и кристаллоиды, благодаря которым удается восстановит ОЦК до 95 - 100% нормы. Вопрос о предельно допустимой гемодилюции решается при оцен­ке кислородного бюджета организма. В компенсации дефицита кислорода важ­ную роль играют адаптационные механизмы защиты, обеспечивающие увеличе­ние работы сердца и повышение экстракции кислорода тканями из крови.

Эти механизмы достаточно эффективны лишь при создании нормоволемии, в условиях которой показатель гематокрита может снижаться до 0,20— 0,25 л/л. Степень предельно допустимой гемодилюции: Гт (гематокрит) — 0,20 л/л, Гб (гемоглобин) — 70 г/л, а безопасные показатели для Гт — 0,30 л/л, Гб - 100 г/л.

Важным является оценка роли внеклеточной жидкости в поддержании стабильности внутрисосудистого объема. Внеклеточная жидкость также уменьшается наряду с ОЦК. И его возмещение проводится из отношения переливаемого кристаллоидного раствора к величине кровопотери как 3 : 1.

В практической деятельности наибольшее распространение имеют следу­ющие средства инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 24).

Наиболее оптимально комплексное использование эритроцитной массы в сочетании с коллоидными кровезаменителями и кристаллоидными растворами.

Для соблюдения принципа адекватности кровезамещающей терапии объем ее должен составлять не менее 170 - 180% по отношению к величине массивной кровопотери, а объем введенной эритромассы - 50%. Такая тактика позво­лила поддерживать жизнеспособный уровень циркулирующих эритроцитов при создании умеренной гемодилюции с оптимальным уровнем гематокрита, равным 0,32—0,34 л/л.

Таблица 24