Недоучет противопоказаний к гемотрансфузиям

Для предупреждения этого вида осложнений очень важно учитывать про­тивопоказания к гемотрансфузии:

1) наличие тяжелых соматических заболеваний — острый септический эн­докардит, подострый септический эндокардит при прогрессирующем разви­тии диффузионного гломерулонефрита (с резко выраженным гипертоничес­ким синдромом), пороки сердца, острый ревматизм (особенно с выраженной ревматической пурпурой), миокардит и миокардиосклероз с нарушением кро­вообращения II—III степени;

2) гипертоническая болезнь III стадии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, расстройства мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг'

3) нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, геморрагический васкулит, тяжелые нарушения функции печени, отек легких, общий амилоидоз, остро-текущий туберкулез, диссеминированный туберкулез;

4) повышенная чувствительность к медикаментам, пищевым продуктам, бел­ковым препаратам и др. или наличие аллергических проявлений, заболеваний;

5) анамнестические данные у реципиентов о тяжелых гемотрансфузионных реакциях или осложнениях.

При наличии этих заболеваний и/или противопоказаний переливание кро­ви, ее компонентов осуществляют лишь по прямым неотложным показаниям. Следует принять во внимание, что при абсолютных, жизненных показаниях (шок, острая массивная кровопотеря, обширные хирургические вмешательства с кровопотерей и другие), несмотря на наличие вышеуказанных противопоказа­ний, приходится производить гемотрансфузии, но с большой осторожностью.

и только при наличии определенных, прямых показаний.

Трансфузии плазмы Показания

В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы — нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза) и чаще свежезамороженная (СЗП). Перед трансфузией врачу необходимо убедиться в качестве плазмы, которая должна быть прозрачной и не иметь хлопьев, сгустков, мути или других признаков инфицирования. Трансфузии плазмы должны производиться с учетом группо­вой и резус-совместимости. Следует иметь в виду, что невыявленные анти-А (IgG) антитела с высоким титром у донора или слабый антиген А у реципиента с группой АВ (IV) при трансфузиях плазмы группы В (III) могут быть причи­ной гемолитических осложнений. В некоторых случаях плазма может содер­жать антитела полной и неполной формы (система — резус, Рр, MNSs, Кки др.), а у больного могут быть одноименные антигены. Эти антитела и антиге­ны при взаимодействии могут привести к гемолитическим осложнениям.

Для профилактики осложнений в подобных случаях необходим подбор со­вместимой плазмы по специфическим антителам, в том числе антитромбоцитарным. Перед переливанием следует произвести пробу на совместимость плаз­мы.

СЗП содержит в своем составе: весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки поддерживающие онкотическое давление и мо­дулирующие иммунитет; жиры, углеводы и солевой состав.

Белки плазмы обладают высокой иммуногенностью, что может привести к сенсибилизации больных, особенно после частых трансфузиий и в больших объемах. В этой связи во время или вскоре после трансфузии могут иметь место анафилактические реакции, особенно тяжело протекающие у реципиен­тов с дефицитом иммуноглобулина А.

При коагулопатиях с дефицитом факторов V (проакцелерин) и VIII (антигемофильный) гемостатический эффект может быть достиг­нут применением достаточных доз трансфузий свежезамороженной плазмы, криопреципитата или очищенного препарата — фактора VIII. При коагулопатиях, обусловленных недостатком некоторых других факторов свертывания, лечебный эффект может быть достигнут в трансфузиями нативной плазмы..

Если принять во внимание, что дефицит фактора V встречается редко, то давные показания к трансфузиям свежезамороженной плазмы — это гемофилия А и В. болезнь Виллебранда. ЛВС-синлоом. фибриногенемии. Однако и при этих коагулопатиях следует использовать преимущест­венно криопреципитат или очищенный фактор VIII.

Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и по использованию СЗП, позволили Kienkel D. (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практи­ке, которые, с нашей точки зрения, вполне приемлемы и для взрослых больных:

I. Обоснованные показания:

— документированный (лабораторно) изолированный дефицит факторов свер­тывания крови (II, V, VII, IX, X, XI и XIII) или ингибиторов (антитромбин III, протеины С и S, Cl-эстераза) при отсутствии специфического препарата;

— срочная остановка действия орального антикоагулянта (при его передо­зировке);

— дефицит витамина К;

— острый синдром ДВС;

— тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);

— сепсис (включая сепсис новорожденных);

— совместно с эритроцитной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.

II. Условные показания (только при наличии кровотечения и подтверж­денной лабораторией коагулопатии):

— массивная трансфузия(замещение);

— тяжелое поражение печени;

— сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (до­казанная коагулопатия потребления).

III. Неподтвержденные показания:

— гиповолемия;

— все ситуации, где можно применить альтернативные методы лечения;

— плазмообмен;

— питательная поддержка и состояния, связанные с потерей белка;

— лечение иммунодефицитных состояний.

В связи с важностью проблемы трансфузий СЗП, мы представляем новые данные и рекомендаций для транс­фузий СЗП и других препаратов крови:

— СЗП не показана в качестве средства профилактики осложнений при массивной трансфузии и сердечно-легочной перфузии, для нейтрализации гепарина, для увеличения ОЦК и для целей питания;

— СЗП не может корригировать коагуляционные нарушения, связанные с тяжелыми заболеваниями печени. Одна доза СЗП для лечения взрослого боль­ного является гомеопатической и несоответствующей;

— трансфузия СЗП поддерживает коагуляционные тесты в нормальных гра­ницах у больных с дефицитами факторов XI, VII, V, протеина С, протеина S, антитромбина III (AT-III);

— для немедленного купирования варфаринового эффекта до нормализа­ции протромбинового времени (может потребоваться 3 или более дозы СЗП);

— для лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры рекомен­дуется плазмообмен с замещением СЗП;

— СЗП не показана для профилактических трансфузий больным без кли­нических проявлений активного кровотечения, у которых имеется небольшое увеличение протромбинового времени (на 3 сек выше верхней границы нор­мы) при проведении замещения, удаления грудных дренажей и других «откры­тых» хирургических процедурах;

— СЗП, вероятно, не показана для профилактических трансфузий у боль­ных с увеличением протромбинового времени — ПВ (до 3 сек и выше верхней границы нормы) перед биопсией печени (нет корреляции между аномальным [1В и появлением кровотечений после биопсии печени);

— эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна; если использовать, то необходимы, видимо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз. Оптимальный показатель — ПВ в пределах 3 сек выше верхнего предела нормы. Нормализация ПВ почти определенно невозможна, и любое улучшение ПВ становится обратимым в течение нескольких часов;

— роль трансфузии СЗП у больных с заболеваниями печени, подвергаемых операции на печени, в послеоперационном периоде неопределенна. СЗП не должна назначаться профилактически без лабораторных исследований. В основном после операции больной не должен получать СЗП, если ПВ не более чем на 3 сек выше верхней границы нормы или пока не возникнет активного кровотечения;

— единственно одобренным показанием для применения концентратов АТ-III является наследственный дефицит AT-III;

— замещение AT-III может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетающемся с низким уровнем AT-III,;

— замещение AT-III, очевидно, полезно при коагулопатии, ассоциируемой зчением L-аспарагиназой..

По требованиям и стандартам американских патологов (1994) трасфузии СЗП не считаются необходимыми, если:

1) протромбиновое время (ПВ) превышено не более чем в 1,5 раза (> 18 сек) среднего нормального показателя;

2) активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) превыше­но не более чем в 1,5 раза верхней границы нормы (> 50—60 сек);

3) выявляется менее 25% активности фактора свертывания. Для лечения большинства заболеваний рекомендуется стандартная доза СЗП — 15 мл/кг. В тех случаях, когда трансфузии СЗП сочетаются с трансфу­зиями концентратов тромбоцитов (КТ), следует принимать в расчет, что с каж­дыми 5—6 дозами КТ больной получает объем плазмы, эквивалентный 1 дозе СЗП (Stehling L., Luban N., 1994). В тех случаях, когда после первой трансфу­зии протромбиновое время больше 18 сек или активированное тромбопласти­новое время больше 60 сек, может потребоваться дополнительная трансфузия с постоянным клиническим контролем динамики кровотечения.

Использование СЗП для быстрого купирования действия орального анти­коагулянта при его передозировке показано только тогда, когда имеется тяже­лое кровотечение и нет в наличии концентрата протромбинового комплекса или концентрата фактора VIII.

Дефицит витамина К чаще встречается у новорожденных при нарушении абсорбции витамина К**.

. Лечение ДВС синдрома. Лечение должно быть направлено на основную причину ДВС, и лишь после устранения последней возможна заместительная терапия (при наличии кровотечения). Начальная терапия состоит в этих случаях в назначении СЗП,

При хроническом ДВС и при отсутствии геморрагий оснований для замес­тительной терапии СЗП нет.

СЗП может применяться в сочетании с плазмообменом при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры и сходных синдромов. СЗП ис­пользуется также как источник дефицитных антикоагулянтов — антитромбина III, протеинов С или S, Cl-эстеразы (при отсутствии специфических концент­ратов этих факторов).

Сепсис у взрослых, детей и новорожденных также относится к обоснован­ным показаниям для применения СЗП.

Условными считаются следующие показания к переливаниям СЗП — массивные гемотрансфузии, нарушения факторов свертывания при быстром обменном замещении крови больного. Важным фактором предупреждения коагулопатии, связанной с массивной трансфузией, является раннее адекватное купирование шока.

Заместительная терапия при мас­сивных трансфузиях должна проводиться под контролем лабораторных тестов, а при появлении кровоточивости как следствие тромбоцитопении, начинать ее следует с трансфузий тромбоцитов. Если снижается уровень фибриногена < 0,8 г/л, переливается криопреципитат. Если же протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время удлинены в 11/2 раза, но уровень фиб­риногена выше 0,8 г/л, в этом случае можно думать о дефиците факторов V и VIII и переливать СЗП.

Трансфузии СЗП показаны при тяжелых поражениях печени, если есть крово­течение, либо перед оперативным вмешательством, а также для подготовки больных к трансплантации.

Гиповолемия не требует трансфузий СЗП. СЗП должна использоваться только для коррекции гемостаза, если возникло кровотечение.. Показанием к трансфузии СЗП не может служить и применяемая нередко тактика замещения кровопотери путем использования 1 дозы СЗП после каждых 4—6 доз крови, так как она чревата неопределенным эффектом при дополнительном риске.

Нет необходимости в применении СЗП для питательной поддержки или парентерального (белкового) питания, в том числе при циррозах печени с асцитом и нефрозах, а также в случаях потери белка, например, при энтеропатиях, дренировании грудного протока и др.

Необходимо подчеркнуть, что при установлении показаний к трансфузиям СЗП следует всегда иметь в виду опасность трансфузионной передачи с плазмой инфекций и вирусов, поэтому они должны применяться при наличии опреде­ленных показаний с учетом соотношений лечебной эффективности и риска.