Тромбоэмболия лёгочной артерии Примечание автора: дозировка лекарственного препарата в квадратных скобках соответствует форме выпуска

Стандарт

Примечания. Клиническая фармакология лекарственных препаратов

ЭКГ (ЭКП)

Ингаляция кислорода

Пульсоксиметрия

Катетеризация вены

- Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)

[тб 0,25; 0,5] 250 - 500 мг разжевать, запить водой

- Гепарин натрия [фл-5мл с активностью 5000Ед; 10000Ед; 20000Ед в 1мл] по 15 – 25 тыс.Ед в/венно

- Морфина гидрохлорид

[1% 1мл=10мг] 1% - 1мл в 20 мл физ. р-ра в/венно дробно

- Аминофиллин (Эуфиллин) [2,4%-10мл] для в/в введения - по 10мл 2,4%, + до 20мл глюкозы 5% или физ. р-ра в/в медленно (4 – 6 мин)

При САД менее 90 мм рт. ст.

- Допамин (Дофамин, Доп-мин) [0,5%-5мл=25мг; 4%-5мл=200мг] 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно

5 – 10 мг/кг*мин.

Аспирин – прямой антиагрегант – ингибирует агрегацию тромбоцитов. Оказывает некоторое антикоагулирующее действие. Антитромбоцитарный эффект препарата становится максимальным уже через 30 мин.

Гепарин натрия – антикоагулянт прямого действия. Угнетает свёртывание крови, развивает коллатеральное кровообращение, ограничивает дальнейшее развитие тромба, снимает спазм сосудов. Предупреждает или ограничивает тромбоз коронарных артерий, проводит профилактику тромбоэмболических осложнений. Побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: кровотечения, геморрагический диатез, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, ХПН, недавно проведённое хирургическое вмешательство на глазах, мозге, предстательной железе, печени и желчных путях.

Морфин – наркотический анальгетик, обладает мощной анальге-тической активностью, вызывает чувство эйфории, повышает парасимпатический тонус (вызывает брадикардию), расширяет периферические вены и артерии (снижает пред- и постнагрузку на сердце), подавляет дыхательный центр (благоприятное действие при тахипноэ), уменьшает психомоторное возбуждение и симпатико-адреналовую активность. Стимулирует парасимпатический тонус (замедляет ритм сердца, снижает АД), оказывая кардиопротекторное действие. Вводят в/в в 2 этапа в общей дозе 10мг (в течение 2 минут вводят 5мг, затем, при необходимости, медленно вводят оставшиеся 5мг). Противопоказания: нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна-Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отёк мозга, отравление веществами, угнетающими дыхание.

Эуфиллин – спазмолитик, снимает бронхоспазм, понижает давление в системе легочной артерии, расширяет коронарные сосуды, сосуды головного мозга, увеличивает почечный кровоток, тормозит агрегацию тромбоцитов. Вводится для купирования бронхоспазма. Стимулирует сократительную функцию миокарда, повышает потребность сердца в кислороде и эктопическую активность миокарда.

Высоко эффективен и относительно безопасен при угрожающих жизни

брадикардиях в остром периоде ИМ или на фоне применения антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов.

Допамин – биологический предшественник норадреналина. При медленной скорости введения (7 – 10 кап/мин), «сердечной», усиливает сердечные сокращения, при большой скорости введения, «сосудистой», отмечается нежелательный результат – спазм периферических сосудов. Допамин назначается при тяжёлой (систолическое АД ниже 75 мм рт.ст.) артериальной гипотензии; если эффект недостаточный, назначают дофамин вместе с норадреналином. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугубить его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

Результат:

1. Госпитализация. Транспортировка на носилках.

2. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ

Стандарт

Примечания. Клиническая фармакология лекарственных препаратов

Вагусные пробы:

• Задержка дыхания

• Форсированный кашель

• Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)

• Стимуляция рвоты путём надавливания на корень языка

• Проглатывание корки хлеба

• Погружение лица в ледяную воду

• Пробу Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки

• Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.

При отсутствии эффекта:

- Трифосаденин (АТФ) 1 – 2 мл в/венно болюсом (толчком) в течение 1 – 3с, затем немедленно Натрия хлорид 0,9% - 10 мл в/венно

ИЛИ

- Верапамил (Изоптин) [0,25%-2мл=5мг]

5 – 10 мг в/вено.

ИЛИ

- Метопролол (Беталок)

[в ампуле 5 мл 0, 1% р-ра= 5 мг] 5 -15 мг в/венно медленно

ИЛИ

- Прокаинамид (Новокаинамид) [10% -10мл = 1000мг] 10% - 10 мл в/в очень медленно (в течение 20 минут)

АТФ – препарат, стимулирующий метаболические процессы в миокарде. Подавляет автоматизм сердца, блокирует проницаемость мембран в миокарде для ионов кальция. Применяется для купирования наджелудочковых тахикардий. Вводить в/в, можно в/м. Побочные эффекты: диспноэ, боль в грудной клетке, тошнота, головокружение, гиперемия лица, иногда - кратковременная брадикардия, АВ-блокада или асистолия. Примерно в 50% случаев происходит 3-15 – секундная асистолия, а в 0,2-3% случаев асистолия может затягиваться более чем на 15 с, что может потребовать нанесения прекардиального удара и даже проведения непрямого массажа сердца. Поэтому применение АТФ на СМП допустимо только при контроле ритма, АД, ЧСС и мониторирования ЭКГ.

Верапамил (Изоптин) – антагонист кальция короткого действия. Блокирует поступление кальция в гладкомышечные клетки - расслабление стенок артерий. Расширяет коронарные артерии. Увеличивает почечный кровоток. Снижает агрегацию тромбоцитов. Снимает предсердные аритмии, угнетает проводимость сердца. Оказывает отрицательное инотропное действие. Уменьшает потребность миокарда в кислороде. Антагонисты кальция короткого действия действует в две фазы: вначале подавляет функцию симпатической н.с., а через 2 часа вновь происходит активация симпатической н.с. с развитием осложнений: ИМ, ГК и т. д.

К побочным эффектам верапамила при быстром в/в введении относят:

1. артериальную гипотензию вплоть до коллапса вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия;

2. брадикардию вплоть до асистолии за счёт подавления автоматизма синусового узла;

3. АВ – блокаду вплоть до полной;

4. преходящую желудочковую экстрасистолию;

5. нарастание или появление признаков сердечной недостаточности, отёка лёгких из-за отрицательного инотропного действия.

Показания к применению: наджелудочковые, особенно АВ–, тахикардии, для экстренного уменьшения ЧСЖ при мерцании, трепетании предсердий.

Противопоказания: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, брадикардия, АВ-блокада, СССУ, хроническая и острая сердечная недостаточность, предшествующее лечение ß – адреноблокаторов в связи с высоким риском развития полной АВ – блокады или асистолии.

Метопролол (Беталок) - ß – адреноблокатор.

ß – адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, блокируют высвобождение ренина из почек, снижают периферический симпатический тонус (спазм артерий), снижают потребность миокарда в кислороде, повышают тонус бронхов (осторожно применять при бронхоспазме). Обладают антиаритмическим эффектом. Противопоказания:

АВ – блокада 2 – 3 степени, СССУ, брадикардия (ЧСС< 50), СА – блокада, БА, ХОБЛ, НК.

Метопролол (Беталок) применяют при стенокардии, в ранней стадии инфаркта миокарда, для профилактики повторных ИМ, при артериальных гипертензиях, тахикардиях, тахиаритмиях, гипертиреоидизме, при сердечной недостаточности с тахикардией. Достоверно снижает смертность при ИМ у больных с высоким риском. При его применении возможны периферические отёки, артралгия, миалгия, нарушение зрения, снижение либидо, лейкопения, агранулоцитоз и тромбоцитопения. В/в не следует вводить при систолическом АД ниже 110 мм рт. ст.

Новокаинамид – антиаритмический препарат. Понижает возбудимость и проводимость сердечной мышцы и подавляет образование импульсов в эктопических очагах автоматизма. Вводится в/м, в/в. В/в вводят медленно 10-15 мин (угроза остановки сердца). Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. Побочные эффекты чаще возникают при быстром в/в введении: коллапс, нарушение предсердной и внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма, головокружение, слабость. Противопоказано применение новокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

Результат:

1.Актив в ЛПУ

2.Госпитализация: из общественных мест, с улицы, при впервые возникшем нарушении ритма, в т.ч. на квартире. Транспортировка на носилках.

3.При отказе от госпитализации на квартире – актив в ЛПУ