Отёк лёгких при приобретённых пороках сердца Примечание автора: дозировка лекарственного препарата в квадратных скобках соответствует форме выпуска

Стандарт

Примечания. Клиническая фармакология лекарственных препаратов

Нитраты противопоказаны при митральном и аорталь-ном стенозах, а также при

САД < 90 мм рт. ст.

Придать положение с высоко поднятым изголовьем

- Нитроглицерин

[0,0005г] 1 – 2 табл. под язык или Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта

Ингаляция кислорода с парами спирта

Катетеризация вены

- Изосорбида динитрат (Изокет) [в ампуле 10мл 0,1% р - ра = 10мг] 10 мг или Нитро-глицерин (Перлинганит 10 мг)

в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно (5-10 мг/час)

- Морфина гидрохлорид

[1% 1мл=10мг] 1% - 0,5 - 1мл в 20 мл физ. р-ра в/венно дробно

ЭКГ(ЭКП)

Пульсоксиметрия

При САД более 130 мм рт. ст.

- Дроперидол 2 – 3 мл в/венно

- Фуросемид (Лазикс) [1%-2мл-20мг] по 40 - 80 мг в/в болюсом

При САД менее 90 мм рт. ст.

- Добутамин 250 мг или Допамин (Дофамин, Допмин) [0,5%-5мл=25мг; 45мл=200мг] 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% – 250 мл в/в капельно 5 – 10 мкг/кг*мин.

при тахисистолической форме мерцания предсердий

- Дигоксин [в ампуле 1 мл

0, 025% р-ра]1- 2 мл

0, 025% р-ра в/в медленно

(Дигоксин противопоказан при митральном стенозе!)

ИЛИ

- Метопролол (Беталок)

[в ампуле 5 мл 0, 1% р-ра= 5 мг] до 5 мг в/венно медленно

ИЛИ

- Верапамил (Изоптин) [0,25%-2мл=5мг] 5 мг = 0,25%-2 мл в/в медленно

При других наруше­ниях сердечного ритма и проводимости – см соответствующие разделы

Пульсоксиметрия

При SpO2 менее 90%

Перед интубацией:

- Атропина сульфат 0,1% - 0,5 – 1 мл в/венно

- Милазолам (Дормикум 1 мл)

ИЛИ

- Диазепам (Реланиум 2 мл) в/венно

- Кетамин (кеталар, ка-липсол) [1%-5мл=50мг; 5% - 2 мл – амп; ] 1 мг/кг в/венно

Санация верхних дыхательных путей

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

ИВЛ/ВВЛ

Нитраты уменьшают работу сердца, снижают сопротивление коронарных и периферических сосудов, уменьшают венозный возврат крови к сердцу, перераспределяют кровоток в миокарде в пользу ишемизированных участков, уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают АД (применять, если систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. и только в положении сидя, или лежа). Побочные эффекты нитратов: покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение, головная боль, слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая в ответ на уменьшение сердечного выброса, периферического сопротивления и АД.

Противопоказания: гипертиреоз, токсический отёк лёгких, выраженная анемия, мозговые инсульты и хроническая церебральная дисциркуляторная недостаточность, митральный и аортальный стеноз, приступ бронхиальной астмы, массивная ТЭЛА, выраженная гипотензия.

Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение систолического АД менее 80 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров ИМ, если он развивается.

Оксигенотерапия. Ингаляция увлажнённого кислорода проводится через новой катетер со скоростью 6 – 8 л/мин.

Морфин – наркотический анальгетик, обладает мощной анальге-тической активностью, вызывает чувство эйфории, повышает парасимпатический тонус (вызывает брадикардию), расширяет периферические вены и артерии (снижает пред- и постнагрузку на сердце), подавляет дыхательный центр (благоприятное действие при тахипноэ), уменьшает психомоторное возбуждение и симпатико-адреналовую активность. Стимулирует парасимпатический тонус (замедляет ритм сердца, снижает АД), оказывая кардиопротекторное действие. Вводят в/в в 2 этапа в общей дозе 10мг (в течение 2 минут вводят 5мг, затем, при необходимости, медленно вводят оставшиеся 5мг). Противопоказания: нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна-Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отёк мозга, отравление веществами, угнетающими дыхание.

Дроперидол – нейролептик - препарат, вызывающий состояние нейролепсии с эмоциональной нечувст-вительностью к различным раздражителям при сохранённом сознании. Блокирует α-адренорецепторы, вызывая расширение артерий со снижением АД. Оказывает противорвотное действие. Усиливает действие наркотиков и анальгетиков.

Лазикс (Фуросемид) – диуретическое средство. Действует быстро - через несколько минут при в/в введении. Расширяет периферические вены, уменьшает ОЦК, увеличивает почечный кровоток, снижает АД. Особенно показан при отёчной форме гипертонического криза и при осложнении его острой левожелудочковой недостаточностью, отёке мозга, судорожной форме ГК. Противопоказание: тяжёлая почечная недостаточность.

Побочные эффекты: гипотензия, жажда, нарушение слуха, гипокалиемия, гипергликемия, тромботические осложнения при чрезмерном диурезе.

Добутамин – катехоламин, близкий к допамину. Относится к избирательным стимуляторам β1-адренорецепторов миокарда, обладая сильным инотропным действием, умеренным сосудорасширяющим действием, слабым хронотропным, что обусловливает при его применении меньший (по сравнению с другими катехоламинами) риск развития аритмий. Не повышает потребность миокарда в кислороде. Применяется как кардиотоническое средство, когда необходимо кратковременно усилить сокращение миокарда, при острой сердечной недостаточности, кардиогенном и септическом шоке.

Допамин – биологический предшественник норадреналина. При медленной скорости введения (7 – 10 кап/мин), «сердечной», усиливает сердечные сокращения, при большой скорости введения, «сосудистой», отмечается нежелательный результат – спазм периферических сосудов. Допамин назначается при тяжёлой (систолическое АД ниже 75 мм рт.ст.) артериальной гипотензии; если эффект недостаточный, назначают дофамин вместе с норадреналином. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугубить его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

Дигоксин – сердечный гликозид. Предпочтителен при наличии проявлений сердечной недостаточности, в том числе у пациентов, принимающих ß – адреноблокаторы. Обладает высокой кардиотонической активностью – усиливает сердечные сокращения, замедляет сердечный ритм, обладает диуретическим действием. Сердечные гликозиды показаны у больных с тахисистолической формой мерцания (трепетания) предсердий; при отеке легких на фоне хронической сердечной недостаточности у больных с пороками сердца. Ограниченное применение сердечных гликозидов объясняется их аритмогенным и др. токсическими эффектами при ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламинемии, проявляющимися рано, даже при назначении минимальных доз. Сердечные гликозиды могут привести к тяжелым нарушениям ритма, вплоть до прекращения кровообращения. Противопоказан при WPW-синдроме, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, брадикардии, СА-, АВ-блокадах, аритмиях, связанных с передозировкой сердечных гликозидов.

Метопролол (Беталок) - ß – адреноблокатор.

ß – адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, блокируют высвобождение ренина из почек, снижают периферический симпатический тонус (спазм артерий), снижают потребность миокарда в кислороде, повышают тонус бронхов (осторожно применять при бронхоспазме). Обладают антиаритмическим эффектом. Возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи, брадикардии, общей слабости, голово-кружения, иногда – аллергические реакции, бронхоспазм.

Нельзя применять с нейролептиками и транквилизаторами.

Противопоказания:

АВ – блокада 2 – 3 степени, СССУ, брадикардия (ЧСС< 50), СА – блокада, БА, ХОБЛ, НК.

Метопролол (Беталок) применяют при стенокардии, в ранней стадии инфаркта миокарда, для профилактики повторных ИМ, при артериальных гипертензиях, тахикардиях, тахиаритмиях, гипертиреоидизме, при сердечной недостаточности с тахикардией. Достоверно снижает смертность при ИМ у больных с высоким риском. При его применении возможны периферические отёки, артралгия, миалгия, нарушение зрения, снижение либидо, лейкопения, агранулоцитоз и тромбоцитопения. При брадикардии, признаках сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде и снижении систолического АД ниже 110 мм рт. ст. β-адреноблокаторы не назначают, а при развитии указанных изменений введение препарата прекращают.

Верапамил (Изоптин) – антагонист кальция короткого действия. Блокирует поступление кальция в гладкомышечные клетки - расслабление стенок артерий. Расширяет коронарные артерии. Увеличивает почечный кровоток. Снижает агрегацию тромбоцитов. Снимает предсердные аритмии, угнетает проводимость сердца. Оказывает отрицательное инотропное действие. Уменьшает потребность миокарда в кислороде. Антагонисты кальция короткого действия действует в две фазы: вначале подавляет функцию симпатической н.с., а через 2 часа вновь происходит активация симпатической н.с. с развитием осложнений: ИМ, ГК и т. д.

К побочным эффектам верапамила при быстром в/в введении относят:

1. артериальную гипотензию вплоть до коллапса вследствие периферической вазодилатации и отрицательного инотропного действия;

2. брадикардию вплоть до асистолии за счёт подавления автоматизма синусового узла;

3. АВ – блокаду вплоть до полной;

4. преходящую желудочковую экстрасистолию;

5. нарастание или появление признаков сердечной недостаточности, отёка лёгких из-за отрицательного инотропного действия.

Показания к применению: наджелудочковые, особенно АВ–, тахикардии, для экстренного уменьшения ЧСЖ при мерцании, трепетании предсердий.

Противопоказания: WPW-синдром, артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, брадикардия, АВ-блокада, СССУ, хроническая и острая сердечная недостаточность, предшествующее лечение ß – адреноблокаторов в связи с высоким риском развития полной АВ – блокады или асистолии.

Атропина сульфат – алкалоид, антагонист холинорецепторов, блокирует М – холинорецепторы, делая их нечувствительными к действию ацетилхолина, образующемуся в окончаниях постганглионарных парасимпатических (холинергических) нервов. Эффекты его противоположны эффектам, наблюдающимся при возбуждении парасимпатических нервов. Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных желёз, поджелудочной железы, учащает сердечные сокращения, понижает тонус гладкомышечных органов (бронхи, органы брюшной полости), сильно расширяет зрачки, может повышать внутриглазное давление, уменьшает дрожание и мышечное напряжение у больных паркинсонизмом, возбуждает дыхание. В анестезиологической практике атропин применяют перед наркозом и во время операции для предупреждения бронхо- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желёз и уменьшения других рефлекторных реакций и побочных явлений, обусловленных возбуждением блуждающего нерва Внимание: доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у пожилых. С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, ХПН, гиперплазии простаты, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

Мидазолам (Дормикум) – лекарственное средство, действующее на ЦНС. Характерно снотворно-наркотизирующее (гипнотическое) действие. При в/венном введении иногда развивается угнетение дыхания и нарушение кровообращения. Как снотворное средство применяется таблетировано и относится к препаратам короткого действия. Применяется в анестезиологической практике для премедикации, введения в наркоз и его поддержания. Усиливает центральные эффекты антидепрессантов, нейролептиков. Не следует назначать при психозах, тяжёлых депрессиях, органи-ческих поражениях мозга, лёгочной недостаточности

Диазепам – транквилизатор, снимает эмоциональное напряжение, подавляет чувство тревоги, страха, беспокойства; оказывает седативное, миорелаксантное, противосудорожное и умеренное снотворное действие. Назначают взрослым при неврозах, психопатиях, реактивной депрессии, органических поражениях головного мозга, включая цереброваскулярные заболевания; при соматических заболеваниях с признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительности, навязчивыми и фобическими расстройствами, при нарушениях сна. Применяется для купирования психомоторного возбуждения и тревожной ажиотации.

Кетамин оказывает наркотизирующее (быстрый и непродолжи-тельный эффект с сохранением самостоятельной вентиляции лёгких) и анальгетическое действие. Минимальная эффективная наркотизирующая доза при в/венном введении - 0,5 мг/кг, при этом сознание выключается через 1 – 2 минуты и эффект длится примерно 2 минуты. Препарат вызывает повышение АД и учаще-ние ЧСС с увеличением минутного объёма сердца. При быстром в/в введении возможно угнетение дыхания.

Примечание: при ревматической лихорадке с вовлечением сердца:

• ЭКГ (ЭКП)

• Симптоматическая терапия в зависи­мости от клинических проявлений

• Купирование нарушений сердечного ритма на догоспитальном этапе допускается только по витальным показаниям

Результат при ревматической лихорадке с вовлечением сердца:

1. Госпитализация. Транспортировка на носилках.

2. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ

Результат при отёке лёгких:

1.Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. Для фельдшерской бригады – вызов бригады №№ 6, 67, 8, 9 или врачебной бригады.

2. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.