Нестабильная стенокардия Примечание автора: дозировка лекарственного препарата в квадратных скобках соответствует форме выпуска

Стандарт

Примечания. Клиническая фармакология лекарственных препаратов

ЭКГ (ЭКП)

- Клопидогрел (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг

- Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)[тб 0,25; 0,5] 125 мг разжевать, запить водой

Катетеризация вены

- Изосорбида динитрат (Изокет) [в ампуле 10мл 0,1% р - ра = 10мг] 10 мг или Нитроглицерин (Перлинганит 10 мг)

в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно (5 – 10 мг/час)

- Гепарин натрия [фл-5мл с активностью 5000Ед; 10000Ед; 20000Ед в 1мл] по 60 Ед/кг в/в струйно на 20мл физ. р-ра, но не более 4 тысяч ЕД

ИЛИ

- Эноксапарин (Клексан) [10% р-р для п/к инъекций в шприцах по 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 и 1мл=10 000 МЕ/мл; 1 мг/кг = 100 МЕ/кг]

1 мг/кг п/кожно

При САД более 130 мм

рт. ст. и тахикардии

- Метопролол (Беталок. эгилок)

[в ампуле 5 мл 0, 1% р-ра= 5 мг] 5 -15 мг в/венно медленно

При боли за грудиной или рецидивирующих прис-тупах в присутствии

бригады СМП

- Морфина гидрохлорид

[1% 1мл=10мг] 1% - 0,5 - 1мл в 20 мл физ. р-ра в/венно дробно

ИЛИ

- Нейролептанальгезия: введение в одном шприце Фентанила [0,005%-2мл] 0,005%- 2мл (50 мкг/мл) с Дроперидолом [0,25%-5мл, 10мл] 0,25% - 2мл в/венно в 20мл физ. р-ра.

Клопидогрел (Плавикс) – прямой антиагрегант, превосходящий по антитромботической активности аспирин, но его действие развивается медленнее (пик - через 3 -10 дней по сравнению с 1ч у аспирина). Побочные эффекты: желудочно-кишечные расстройства, головокружение, редко желтуха, геморрагические явления, лейкопения, агранулоцитоз. В процессе лечения необходимо систематически проводить гематологическое исследование и контролировать функции печени. Нельзя принимать одновременно с антикоагулянтами. Назначают взрослым внутрь по 0,075 г (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Аспирин – прямой антиагрегант - ингибирует агрегацию тромбоцитов. Оказывает некоторое антикоагулирующее действие. Антитромбоцитарный эффект препарата становится максимальным уже через 30 мин.

Нитраты уменьшают работу сердца, снижают сопротивление коронарных и периферических сосудов, уменьшают венозный возврат крови к сердцу, перераспределяют кровоток в миокарде в пользу ишемизированных участков, уменьшают потребность миокарда в кислороде, снижают АД (применять, если систолическое АД не ниже 90 мм рт. ст. и только в положении сидя или лежа). Побочные эффекты нитратов: покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение, головная боль, слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая в ответ на уменьшение сердечного выброса, периферического сопротивления и АД.

Противопоказания: гипертиреоз, токсический отёк лёгких, выраженная анемия, мозговые инсульты и хроническая церебральная дисциркуляторная недостаточность, митральный и аортальный стеноз, приступ бронхиальной астмы, массивная ТЭЛА, выраженная гипотензия.

Передозировка нитратов, вызывающая падение сердечного выброса и снижение систолического АД менее 80 мм рт. ст., может приводить к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению размеров ИМ, если он развивается.

Гепарин натрия – антикоагулянт прямого действия. Угнетает свёртывание крови, развивает коллатеральное кровообращение, ограничивает дальнейшее развитие тромба, снимает спазм сосудов. Предупреждает или ограничивает тромбоз коронарных артерий, проводит профилактику тромбоэмболических осложнений. Побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: кровотечения, геморрагический диатез, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода, ХПН, недавно проведённое хирургическое вмешательство на глазах, мозге, предстательной железе, печени и желчных путях.

Эноксапарин (Клексан) – препарат низкомолекулярного гепа-рина. Эффективнее гепарина, имеет более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобен в применении. Вводится по 1 мг/кг 1 раз в сутки не менее 5 суток. Побочные эффекты: геморрагии, тромбоцитопения, аллергические реакции, редко - гематомы в месте введения. Противопоказан при тромбоцито-пении, склонности к кровотечениям, при нарушениях мозгового кровообращения, при беременности. В процессе лечения необходимо определять количество тромбоцитов.

Метопролол (Беталок) - ß – адреноблокатор.

ß – адреноблокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений и сердечный выброс, блокируют высвобождение ренина из почек, снижают периферический симпатический тонус (спазм артерий), снижают потребность миокарда в кислороде, повышают тонус бронхов (осторожно применять при бронхоспазме). Обладают антиаритмическим эффектом. Противопоказания:

АВ – блокада 2 – 3 степени, СССУ, брадикардия (ЧСС< 50), СА – блокада, БА, ХОБЛ, НК.

Метопролол (Беталок) применяют при стенокардии, в ранней стадии инфаркта миокарда, для профилактики повторных ИМ, при артериальных гипертензиях, тахикардиях, тахиаритмиях, гипертиреоидизме, при сердечной недостаточности с тахикардией. Достоверно снижает смертность при ИМ у больных с высоким риском. При его применении возможны периферические отёки, артралгия, миалгия, нарушение зрения, снижение либидо, лейкопения, агранулоцитоз и тромбоцитопения. В/в не следует вводить при систолическом АД ниже 110 мм рт. ст.

Морфин – наркотический анальгетик, обладает мощной анальге-тической активностью, вызывает чувство эйфории, повышает парасимпатический тонус (вызывает брадикардию), расширяет периферические вены и артерии (снижает пред- и постнагрузку на сердце), подавляет дыхательный центр (благоприятное действие при тахипноэ), уменьшает психомоторное возбуждение и симпатико-адреналовую активность. Стимулирует парасимпатический тонус (замедляет ритм сердца, снижает АД), оказывая кардиопротекторное действие. Вводят в/в в 2 этапа в общей дозе 10мг (в течение 2 минут вводят 5мг, затем, при необходимости, медленно вводят оставшиеся 5мг). Противопоказания: нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна-Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отёк мозга, отравление веществами, угнетающими дыхание.

Фентанил – наркотический анальгетик, обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной активностью, повышает парасимпатический тонус. Значительно угнетает дыхание, несколько снижает сократительную способность сердца, может спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. Понижает АД.

Дроперидол – нейролептик - препарат, вызывающий состояние нейролепсии с эмоциональной нечувствительностью к различным раздражителям при сохранённом сознании. Блокирует α-адренорецепторы, вызывая расширение артерий со снижением АД. Оказывает противорвотное действие. Усиливает действие наркотиков и анальгетиков.

Результат:

1. Госпитализация. Транспортировка на носилках.

2. Для фельдшерской бригады – самостоятельная госпитализация с разрешения врача ККП, в остальных случаях – вызов врачебной бригады

3. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ

Примечание: при стабильной стенокардии:

ЭКГ (ЭКП)

• За редкими исключениями приступ стабильной стенокардии бригадой «03»

• не фиксируется и лечению не подлежит.

• При ангинозном приступе:

- Нитроглицерин [0,0005г] 1 – 2 табл. под язык или Изосорбида динитрат (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта

- Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) [тб 0,25; 0,5] 125 мг разжевать, запить водой

Актив в ЛПУ