В приемное отделение в неотложном порядке доставлен больной п., 43 лет, летчик. Жалобы на интенсивную постоянную боль вверху живота.

Из анамнеза: Заболел около 1 часа назад: появилась интенсивная боль вверху живота. В течение последних 3 месяцев беспокоили ночные изжоги и голодные боли вверху живота, проходившие после приема пищи. Подобный болевой приступ впервые.

Объективно: Состояние тяжелое. В сознании. Рост = 170 см. Вес = 75 кг. Положение вынужденное колени приведены к животу. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное, поверхностное, ЧД = 22 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 96 с 1 мин. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный при пальпации во всех отделах. Определяется резкая болезненность при постукивании по передней брюшной стенке. Печеночная тупость отсутствует.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,8 х 10¹²/л, Нb = 155 г/л, ЦП = 0,9. Лейк.= 14,2 х 10⁹/л: баз. = 0 %, эоз. = 1 %, п/я = 4 %, с/я= 68 %, лимф. = 22 %, мон. = 4 %, СОЭ = 5 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. пл. = 1015, реакц. – кислая, белок –отриц, сахар – отриц., лейк = 4-5 п/зр., эпителий плоский – в большом количестве.

ЭКГ: Ритм синусовый, 96 в 1 мин. R_II>R_I>R_III. Угол a = 70°.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: под правым куполом диафрагмы определяется свободный газ в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови: билирубин 17 = мкмоль/л, АЛТ = 0,35 ммоль/л-ч, АСТ = 0,34 ммоль/л-ч, амилаза = 24 г/л-ч., сахар = 4,5 ммоль/л, мочевина = 6,9 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1) Основной диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложнённая перфорацией.

Обоснование: типичная клиническая картина, диспептические явления в течение 3 месяцев до госпитализации, данные обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости.

2). Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии. Имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования, основные из них выполнены, судя по условию задачи. Единственным недостающим обязательным обследованием является определение группы крови, тромбоэластограммы. Других диагностических мероприятий для верификации диагноза не требуется. Объём обследования достаточный для определения хирургической тактики.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога, терапевта; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки; экстренная операция.

4) В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации терапевта, анестезиолога.

5) У больного имеются показания к экстренной операции. В данном случае показано экстренное оперативное лечение в ближайшее время от поступления в стационар. Основная задача операции – восстановление целостности просвета ДПК и санация, дренирование брюшной полости.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больного за медицинской помощью для обследования, при наличии диспептических расстройств в течение трёх месяцев до начала заболевания

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Б., 79 лет, пенсионер, в неотложном порядке поступила в приемное отделение хирургии.

Жалобы на интенсивные постоянные, боли в правом подреберье и эпигастрии, отдающие под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым без примеси желчи, потрясающий озноб с t° до 39°С, резкую слабость, появление темной мочи, желтушность кожи и склер, вздутие живота.

Из анамнеза: боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку возникли внезапно 5 дней назад после приема жирной пищи. В последние 3 суток присоединились озноб, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, осветление кала.

Объективно: Состояние тяжелое. Заторможена. Рост = 170 см. Вес = 65 кг. Положение вынужденное – лежа на спине. Кожа иктерична. T = 39,2° С. В легких: дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧД = 30 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС = 132 в 1 мин. АД = 80/40мм рт.ст. Язык сухой, 51пито обложен серым налетом. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При перкуссии: печеночная тупость сохранена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 3,0 х10¹²/л, Hb = 98 г/л, ЦП. = 0,8, лейк = 24,6 х10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 0%, юн. = 8%, п/я = 29%, с/я = 55%, лимф. = 4%, мон. = 4%, СОЭ = 38 мм/час.

ОАМ: Цвет – темный; уд. пл. = 1010, реакц. – кислая, белок = 0,99 г/л, желч. Пигменты ++, сахар – отр., лейк, = 5-7 в п/зр., эр. = 1-2 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 132 в 1 мин. Диффузные изменения в миокарде с гипоксией.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: стояние куполов диафрагмы высокое, свободного газа не выявлено, в тонкой кишке: многочисленные уровни жидкости.

УЗИ органов брюшной полости: размеры печени умеренно увеличены, определяются множественные округлые образования с высокой плотностью эхосигнала и негомогенным содержимым в центре размерами от 0,6 х 0,6 см. до 1,0 х 1,0 см; ткань печени зернистая, желчный пузырь небольших размеров, стенка неровная, 3-4 мм., в полости желчного пузыря множественные эхосигналы повышенной плотности с акустической тенью. Ширина холедоха = 12 мм, стенка неровная, утолщена. В просвете холедоха содержимое негомогенное, эхосигнал в терминальном отделе холедоха интенсивный с акустической тенью.

Биохимический анализ крови: амилаза сыворотки = 20 г/час-л, сахар = 4,5 ммоль/л, билирубин общий = 258,0 мкмоль/л (прямой = 188,0 мкмоль/л), АЛТ = 2,72 ммоль/л-ч, АСТ = 2,12 ммоль/л-ч, креатинин = 86 мкмоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: ЖКБ. Деструктивный калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит. Механическая желтуха. Абдоминальный сепсис.

Сопутствующая патология: миокардиодистрофия.

Обоснование основного диагноза: типичная клиническая картина деструктивного холецистита и холедохолитиаза. Клиника механической желтухи, холангита. Высокий лейкоцитоз, анемия, гипертермия, гипотония как проявления абдоминального сепсиса.

2). Больная поступает в неотложном порядке, имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования. В плане подготовки к операции необходимо проведение рентгеноскопии лёгких. Для уточнения степени деструкции желчного пузыря, распространённости перитонита возможно проведение диагностической лапароскопии.

3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация терапевта, анестезиолога; проведение интенсивной терапии, мониторинг АД; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки. При нормализации АД решение вопроса о выполнении операции полного объёма (холецистэктомия, дренирование холедоха); при высокой степени анестезиологического риска и проведение операции в минимальном объёме (холецистостомия).

4). В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации терапевта, анестезиолога.

5). У больной имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции минимального объёма (холецистостомия). Учитывая клиническую картину абдоминального сепсиса выполнение экстренной операции в кратчайшие сроки.

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременную диагностику желчнокаменной болезни, позднее обращение больной за медицинской помощью, несмотря на клинические проявления заболевания в течение пяти дней до момента госпитализации.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больной П., 34 лет, служащий банка, в неотложном порядке доставлен в приемный покой хирургии.

Жалобы: на выраженную слабость, головокружение, двукратную рвоту с примесью небольшого количества содержимого типа «кофейной гущи», жидкий стул черного цвета.

Из анамнеза: рвота с примесью крови возникла 12 часов назад без видимой причины. Последние 3 месяца беспокоила изжога (2-3 раза в неделю) и слабая боль в эпигастрии, появлявшаяся через 2 часа после еды. За медицинской помощью не обращался, ранее не обследовался.

Объективно: Состояние тяжелое. Рост = 172 см. Вес = 65 кг. Возбужден. Кожный покров бледный, влажный. Дыхание везикулярное. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 122 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. По зонду из желудка получено до 200 мл содержимого типа «кофейной гущи».

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.= 2,3х10¹² /л., Hb = 78 г/л, ЦП = 0,8, лейк. = 4,6х10⁹/л: баз.= 0 %, эоз = 1 %, п/я = 4 %, с/я = 68 %, лимф.= 22 %, мон.= 4 %, СОЭ = 5 мм/час.

Дефицит ОЦК = 36%. Вр. Сверт. кр.=7 минут, вр. Кровотеч.= 4 минуты, ПТИ = 80%.

ОАМ: цвет – сол.-желт., реакция – кислая; уд. плот.=1014, белок = 0,033 г/л, сахар- отриц, лейк.- един. в п/зр; эпит. Плоский = 2-3 в п/зр

ЭКГ: Ритм синусовый, 122 в 1 мин. Признаки нарушения метаболизма миокарда.

ФГС: пищевод без патологических изменений, в просвете желудка небольшое количество содержимого типа «кофейной гущи» с мелкими черными сгустками крови, слизистая желудка не изменена. На задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется дефект слизистой 1,2 х 0,9 х 0,4 см с отечными краями и с обильным подтеканием крови из него.

Биохимический анализ крови: амилаза сыворотки = 20 г/час-л, сахар = 4,5 ммоль/л, билирубин общий = 10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, креатинин = 86 мкмоль/л, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л; натрий = 115 ммоль/л; хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 70 г/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1) Основной диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложнённая продолжающимся кровотечением. Кровопотеря тяжёлой степени.

Обоснование: типичная клиническая картина, диспепсические явления в течении 3 месяцев до госпитализации, данные ФГДС.

2). Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии (в условиях задачи описывается клиника геморрагического шока), обусловленным основным заболевание, тяжёлой кровопотерей. Имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования, основные из них выполнены, судя по условию задачи. Единственным недостающим обязательным обследованием является определение группы крови, так как имеются абсолютные показания к гемотрансфузии. Других диагностических мероприятий для верификации диагноза не требуется. Объём обследования достаточный для определения хирургической тактики.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; подача в операционную, проведение операции; восполнение кровопотери, гемотрансфузия по ходу операции.

4) В плане подготовки к экстренной операции необходима консультация анестезиолога.

5) У больного имеются показания к экстренной операции, гемотрансфузии. Условия задачи предполагают определение последовательности оказания хирургической помощи: при продолжающемся желудочном кровотечении проведение предоперационной подготовки является тактической ошибкой. В данном случае показано экстренное оперативное лечение в ближайшее время от поступления в стационар. Основная задача операции – остановка кровотечения, восполнение кровопотери, гемотрансфузия проводятся по ходу операции.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутсвие стартовой инфузионной терапии у больного с геморрагическим шоком на этапе транспортировки бригадой СМП, несвоевременную диагностику язвенной болезни в анамнезе, позднее обращение больного за медицинской помощью, несмотря на клинические проявления заболевания в течение 12 часов до момента госпитализации.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной Б., 35 лет, грузчик, в неотложном порядке поступил в приемное отделение хирургического стационара.

Жалобы на наличие плотного, болезненного образования в левой паховой области, которое появилось 2 часа назад после физической нагрузки, постоянную тошноту.

Из анамнеза: Последние полгода отмечает наличие опухолевидного образования в левой паховой области. При переходе в горизонтальное положение образование самостоятельно вправляется в брюшную полость. Ранее болей в области образования не отмечал.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Рост = 174 см. Вес = 72 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в 1 мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Мышечного напряжения, симптомов раздражения брюшины нет. В левой паховой области выше паховой складки определяется опухолевидное образование 3 х 3 х 4 см, плотно-эластичной консистенции, болезненное, в брюшную полость не вправляется, кожа над ним не изменена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.= 4,3 х 10¹²/л, Hb = 138 г/л, Ц.П. = 1,0. Лейк. = 10,8х10⁹/л: эоз.= 1%, п/я = 6%, с/я = 68%, лимф.= 19%, мон.= 6%, СОЭ = 12 мм/ч

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. плот. = 1012, реакция – кислая, белок = 0,033г/л, сахар – отрицат, лейк.- един. в п/зр, эпит. Плоский = 2-3 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 90 в 1 мин, признаки нарушения метаболизма миокарда.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Биохимический анализ крови: амилаза = 16 г/час-л, билирубин общий = 19,5мкмоль/л (прямой = 5,21 мкмоль/л), остаточный азот = 15,3 ммоль/л, сахар = 5,2 ммоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

4. Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: Ущемлённая паховая грыжа слева.

Обоснование основного диагноза: наличие грыжевого выпячивания в паховой области слева, болезненного, невправимого.

2). Больной поступает в неотложном порядке, ущемлённая грыжа является абсолютным показанием к проведению экстренной операции. Оперативное лечение проводится во всех случаях по жизненным показаниям. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; определение вида обезболивания; операция.

4). В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультация анестезиолога.

5). У больного имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение неотложной хирургической тактики (экстренная операция) как единственно правильного метода ведения больного. Определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием с сочетании с медикаментозной седацией или 56пинномозговой анестезией.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременная диагностика паховой грыжи (плановое грыжесечение является более безопасным видом лечения).