- •Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия
- •Сборник типовых ситуационных задач
- •Содержание
- •I. Монодисциплинарные задачи
- •1. Внутренние болезни
- •Результаты обследования:
- •Исследлование кислотно-щелочного баланса для оценки тяжести состояния и коррекции терапии.
- •Контроль суточного диуреза, динмическое наблюдение за функцией основных органов (трансаминазы, креатинин).
- •2. Хирургические болезни
- •В приемное отделение в неотложном порядке доставлен больной п., 43 лет, летчик. Жалобы на интенсивную постоянную боль вверху живота.
- •3.Акушерство и гинекология
- •4. Детские болезни
- •5. Инфекционные болезни
- •6. Фтизиатрия
- •7. Токсикология
- •8. Травматология
- •9. Анестезиология и реаниматология
- •10. Общественное здоровье и организация здравоохра-нения Ситуационная задача № 1
- •Показатели естественного движения населения в округе в. И по области
- •Ситуационная задача № 2
- •Общая заболеваемость по болезням системы кровообращения в городе к. (на 1000)
- •3. Первичная профилактика:
- •Ситуационная задача № 3
- •Ситуационная задача №4
- •Ситуационная задача № 5
- •II. Междисциплинарные задачи
- •Плановая ситуация № 1
- •Плановая ситуация № 3
- •Плановая ситуация № 4
- •Плановая ситуация № 5
- •Диагноз: птб. Беременность 20-21 неделя. Ожирение I ст.
- •Сборник типовых ситуационных задач
- •620219, Россия, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 5. Тел. 231-42-64
II. Междисциплинарные задачи
1. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ + ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Плановая ситуация № 1
Больной С., 57 лет, инженер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в голенях при ходьбе до 200 м, а также боли в эпигастрии через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу.
Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. По назначению хирурга длительно получает аспирин (100 мг в сутки), но в последние два года к врачу не обращался. Боли в эпигастрии, правом подреберье, тошнота появились 2 года назад, по поводу чего периодически использует антациды, но-шпу с кратковременным эффектом.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях за исключением передних и задних большеберцовых артерий. Над бедренными артериями – систолический шум. Симптомы плантарной ишемии - положительные. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах. ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 130/70 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации определяется болезненность в эпигастрии, в правом подреберье. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,587 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненное.
Результаты лабораторно-инструментального обследования:
ОАК: Эр. = 4,2 х1012/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,6х109/л. СОЭ = 8 мм/час.
Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.
УЗИ брюшной полости: размеры правой доли печени 120 мм, левой – 50 мм, структура печени и поджелудочной железы однородная. Стенка желчного пузыря толщиной 3,5 мм, в просвете желчного пузыря множество гиперэхогенных теней диаметром от 2 до 8 мм.
ФГДС: гиперемия слизистой антрального и пилорического отделов желудка, множественные эрозии.
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.
Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.
Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?
Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?
Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?
Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: Хронический антаральный гастрит с эрозиями, обострение. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, фаза ремиссии. Облитерирующий атеросклероз (ОА) стадии 2Б.
Обоснование диагноза: эрозивный гастрит – ранние боли в эпигастрии после еды, купируемые приёмом антацидов, тошнота, изжога, в анамнезе длительный приём НПВП (аспирин в малой дозе), при объективном исследовании - болезненность в эпигастрии, при ФГДС - эрозии, гиперемия антрального отдела желудка. ЖКБ: болезненность при пальпации в правом подреберье, эффект от но-шпы при болях в эпигастрии; при УЗИ - признаки хронического холецистита, наличие конкрементов в просвете желчного пузыря.
ОА: жалобы на боли в голенях при ходьбе до 200 м (перемежающаяся хромота). Из анамнеза - боли в нижних конечностях появились 3 года назад, быстро прогрессировали. Объективно - симптом отсутствия пульса на передних и задних большеберцовых артериях, положительные симптомы плантарной ишемии. Снижение регионарного артериального давления - АД = 130/70 мм рт.ст., значимость которого при ОА может быть объективизирована определением лодыжечно-брахиального индекса (его снижением).
2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
- определение Нр-инфекции (приём НПВП как причина гастрита не исключает наличие Нр-инфекции) цитологическим, гистологическим, уреазным, антигенным методами;
- для оценки функции печени, выявления сопутствующего билиарнозависимого панкреатита – АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, копрограмма, определение панкреатической эластазы.
- УЗДГ артерий, дуплексное УЗИ артерий нижних конечностей, определение лодыжечно-брахиального индекса для решения вопроса о хирургическом лечении.
- реовазография с фармакологическими пробами
- контрастная артериография.
3.Лечение:
- с учётом наличия эрозивного гастрита стол №1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую, отказ от курения. Т.к. есть нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), ограничивается потребление животных жиров и легко усвояемых углеводов;
- отмена НПВП;
- при наличии Нр-инфекции проведение эрадикации по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут.+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели;
- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес, затем - по 20 мг 1 раз в сутки (на ночь) - 1 мес.
- гастропротекторы – де-нол (вентер) 240 мг×2 раза в день, за 20 мин до еды (4 нед.).
- регуляция моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут., до еды;
- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина - статины – аторвастатин, симвастатин и др.по 20 мг на ночь, снижение триглицеридов - фенофибрат 200 мг×1 раз /сут;
- плановая холецистэктомия.
Лечение у сосудистого хирурга:
Назначение таблетированных препаратов для лечения ОА во время обострения гастрита может быть проблематичным, поэтому предпочтительна инфузионная терапия:
- Реополиглюкин + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4,0 в/в №10,
- Актовегин (солкосерил) 3,0 в/в № 10-15.
Магнитотерапия №10, радоновые ванны №10, ГБО №10.
При дальнейшем прогрессировании ОА необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства, в данном случае - поясничной симпатэктомии.
4. Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, хирург (решение вопроса о плановой холецистэктомии). Сосудистый хирург: выполнение непрямой или прямой реваскуляризации.
5. Госпитализация по терапевтическому заболеванию не требуется. После решения вопроса о возможности оперативного лечения – подготовительная терапия сосудорасширяющими лекарственными средствами и метаболическими препаратами, возможная как в хирургическом, так и в дневном стационаре.
6. Не лечился, не обследовался. При постоянном приёме НПВП необходимо было 1 раз в год проводить ФГДС.
ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2
Больной Ж., 34 года, бурильщик, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Отмечает также боли в подложечной области через 1 – 2 часа после приема пищи, изжогу, периодическую тошноту.
Из анамнеза: Болен около трех лет. Лечился амбулаторно с незначительным положительным эффектом. В последний месяц почувствовал ухудшение, неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Впервые боли в подложечной области появились три года назад, лечился амбулаторно омепразолом. В последующем обострения 1 – 2 раза в год, чаще весной и осенью, лечился самостоятельно тем же препаратом. Настоящее ухудшение около недели.
Объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. На коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце – тоны чистые, ритмичные, несколько приглушены. Пульс = 80 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.
Результаты лабораторно-инструментального обследования:
ОАК: Эр = 4,3 х1012/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х109/л. СОЭ = 9 мм/час.
УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.
ФГДС: в области луковицы двенадцатиперстной кишки язва размером 0,6Ч0,5Ч0,2 см. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест на Нр = (+++).
Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.
Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.
Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?
Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?
Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?
Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз и его обоснование: Язвенная болезнь, обострение. Хроническая язва ДПК, 0,6×0,5×0,2см. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Болезнь Бюргера. Ишемия 2Б.
Обоснование диагноза: боли в эпигастрии через 1-2 часа после еды, изжога, купируемые приёмом омепразола (антисекреторный препарат), сезонные обострения (весна, осень), обложенный язык, болезненность при пальпации живота в эпигастрии, при ФГДС обнаружена язва луковицы ДПК, ранее также были язвы ДПК (рубцовая деформация ДПК).
Болезнь Бюргера: жалобы на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Из анамнеза - неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Объективно: на коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации - поверхностный тромбофлебит. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.
2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики в стандарт обследования больного с язвенной болезнью входят:
- анализ кала на скрытую кровь (нельзя исключить кровотечение из язвы, несмотря на то, что уровень гемоглобина и эритроцитов в норме);
- УЗИ органов брюшной полости, БАК (АСТ, АЛТ, амилаза, сахар) для оценки состояния поджелудочной железы, печени;
- УЗИ артерий и вен, РВГ сосудов.
- биопсия при ФГДС
3. Лечение:
- отказ от курения
- стол №1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую;
- проведение эрадикации Нр-инфекции по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут. за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды, 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели.
- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес., затем 20 мл 1 раз в сутки (на ночь) 1 мес. Затем - для профилактики рецидивов - назначение антисекреторных препаратов осенью и весной.
- гастропротекторы – де-нол (вентер) 240 мг×2 раза за 20 мин до еды, 4 нед.
- регуляторы моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут до еды;
- физиолечение, бальнеолечение (радон).
- Инфузионная сосудистая терапия:
реполиглюкин 400.0 + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4.0 в/в №10
актовегин или солкосерил – 3,0 в/в или в/м №15
- прием классических дезагрегантов в фазе обострения язвенной болезни невозможен.
- местно: лиотон, троксевазин.
- магнитотерапия №10, ГБО №10, радоновые ванны №10.
- при прогрессировании симптомов болезни Бюргера необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства - поясничной симпатэктомии.
4. Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, сосудистый хирург.
5. Госпитализация показана при наличии язвенного дефекта >0,5 см. Контрольная ФГДС при язве ДПК через 6 нед. (при язве ДПК эндоскопический контроль можно не проводить)+ определение НР-инфекции. По завершении противоязвенной терапии - курс лечения сосудистыми препаратами в условиях дневного стационара.
6. Ошибки на догоспитальном этапе: на амбулаторном этапе за 3 года не была проведена ФГДС, определение НР-инфекции, несмотря на характерные для язвенной болезни жалобы, а также вероятный приём НПВП по поводу хирургического заболевания.
Не рациональное и не эффективное лечение сосудистой патологии, отсутствие обследования и консультации сосудистого хирурга.