Билет №21

1. Барабанная перепонка (membrane tympani), отделяет наружное ухо от среднего. Фиброзная полупрозрачная пластинка округлой формы диаметром 9-11 мм и толщиной 0,1 мм. На ¾ своей окружности перепонка фиксирована волокнисто-хрящевым кольцом в барабанной борозде барабанной части височной кости. В верхнем отделе перепонка лишена фиброзного кольца и крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке. Большая часть барабанной перепонки, имеющая фиброзное кольцо, - натянутая, а верхняя часть – расслабленная. Перепонка стоит косо (угол 45°, открытый в латеральную сторону и со срединной плоскостью – такой же угол, открытый кзади). В центре втянута внутрь до 2 мм, образовывая углубление, так назыв. пупок. При отоскопии виден световой конус, отходящий от пупка кпереди и книзу. Перепонка состоит из 3 слоев: фиброзная основа (2 слоя волокон: наружный – с радиальной ориентацией пучков, и внутренний – с циркулярной ориентацией). Циркулярные на переферии переходят в волокнисто-хрящевое кольцо. Радиальными волокнами к перепонки прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть фиброзного слоя не имеет. Наружный слой – эпидермис. Изнутри перепонка выстлана слизистой с плоским эпителием. Для удобства описания локализации процесса, перепонка разделена на 4 квадранта взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок. Одна линия проходит по ходу рукоятки молоточка

2. Выбор метода лечения при этом заболевании осуществляется с учетом его клинической формы и, если она декомпенсированная, то в зависимости от вида или видов декомпенсации. Перед началом лечения проводят санацию полости рта. Консервативное лечение показано при компенсированной фор­ме, при декомпенсации, проявляющейся рецидивами ангин, а так­же в случаях, если хирургическое лечение противопоказано. По характеру основного воздействия средства консерватив­ного лечения могут быть сгруппированы следующим образом. 1. Средства, направленные на повышение естественной резистентности организма: правильный режим дня, рациональное пи­тание с достаточным употреблением витаминов (особенно С и группы В), физические упражнения, курортно-климатические факторы, тканевая терапия, сыворотки, плазма, гамма-глобулин, , препараты железа и др. 2. Гипосенсибилизирующие средства: препараты кальция, ас­корбиновая кислота, е-аминокапроновая кислота, антигистаминные препараты, кортикостероиды, вакцины, малые дозы аллерге­нов и т. д. 3. Средства иммунокоррекции - аутосеротерапия, примене­ние иммуностимулирующих препаратов (левамизола, Т-активина, продигиозана, тималина и др.) и иммуностимулирующих воздействий (например, облучение миндалин гелий-неоновым лазеров, 4. Средства санирующего воздействия на небные миндалины и их регионарные лимфатические узлы: отсасывание содержимо­го лакун, промывание лакун (в основном растворами антисепти­ческих веществ или антибиотиков), интра- и паратонзиллярные инъекции их, введение в лакуны лекарственных паст - лечебное пломбирование, ингаляции и аэрозоли антибиотиков, фитонцидов, ультрафиолетовое облучение, ультразвуковая терапия, ульт-рафонофорез интерферона, гидрокортизона, УВЧ, СВЧ, грязеле­чение, воздействие электромагнитным полем и др. 5. Средства рефлекторного воздействия: различного вида но-вокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение шеи и др. В комплекс курсового лечения следует включать средства, воздействующие на многие звенья патологического процесса. Наиболее распространенным видом консервативного лечения хронического тонзиллита является промывание лакун миндалин, предложенное Н. В. Белоголововым. Промывание лакун может быть также полезным диагностическим методом для выяснения роли миндалин в генезе того или иного заболевания, особенно когда связь последнего с состоянием миндалин вызывает сомне­ние. Для промывания лакун используют тонкую канюлю и шприц. Применяют растворы различных противомикробных (пеницил­лин, фурацилин, сульфацил натрия, этакридина лактат, диокси-дин, йодинол, перманганат калия, борная кислота), а также иммуностимулирующих (левамизол, интерферон, лизоцим) средств. Промывания производят через день, на курс 10 - 12 про­цедур. Отсасывание содержимого лакун может быть осуществле­но с помощью вакуум-колпачка, соединенного одним концом с электроотсосом, другим - с раствором лекарственного средства. Одновременно производится аспирация патологического содер­жимого из всех лакун и воздействие на них лекарственного ве­щества. Промывание лакун и отсасывание их содержимого обычно применяют при лакунарной форме хронического тонзиллита. При паренхиматозной форме хороший эффект оказывает интра- и паратонзиллярное введение 1% раствора трипсина в 0,5% раство­ре новокаина по 1,5 мл в каждую миндалину по 3 инъекции с ин­тервалами 3 - 4 дня. Эффективны инъекции антибиотиков (с уче­том чувствительности к ним микрофлоры), для чего чаще исполь­зуют раствор пенициллина (200000 ЕД антибиотика на 4 - 5 мл 1 % раствора новокаина) из расчета 50 000 ЕД на инъекцию. Од­новременно делают четыре инъекции -по одной в небные мин­далины и по одной в паратонзиллярную клетчатку с обеих сто­рон; в первый день инъекции производят на уровне верхних по­люсов, во второй - на уровне средней части и на третий день - на уровне нижних полюсов миндалин. В последующие три дня инъекции повторяют в той же последовательности. В процессе консервативного лечения хронического тонзиллита важное значение имеет повышение естественной резистентности организма. Для этого следует широко использовать витамины, в частности С, B1, B2, B5, PP.

3. В диагностике нейросенсорной тугоухости важную роль играет сбор анамнеза и клинические данные. В топической диагностике – методы аудиометрического исследования. При камертональном исследовании – укорочение времени восприятия преимущественно высокочастотных камертонов на стороне повреждения как воздушной, так и костной проводимости. Опыты Ринне, Федеричи, Желле, Бинга положит., Опыт Вебера – латерализация звука в здоровую сторону. При отоскопии – норма. Слуховая труба – норма. При ее продувке улучшения нет.При тональной пороговой аудиометрии – пороги воздушной и костной проводимости повышены, параллельны друг другу и не дают костно-воздушного интервала. Степени тугоухости – от уровня порогов восприятия речевых частот (500-4000 Гц). I ст. – пов. на 20-40 дБ. II ст. – на 41-60 дБ. III ст. – 61-80 дБ. IV ст. – более 80 дБ. Нарушения в улитке – нарушение восприятия преимущественно высоких тонов, а при прогрессировании – постепенно захватывает почти всю шкалу. Кохлеарные нарушения (поражение рецепторов спирального органа) – феномен ускоренного нарастания громкости.

Билет-23

1.Полость носа (саvitas nasi) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой(сверху) и глазницами (латерально). Она разделена перегородкой носа на двеидентичные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами — верхнечелюстной , лобной и клиновидной,решетчатыми. Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную. Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована двумя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя горизонтальными пластинками небвой кости По средней линии эти кости соединены швом.Верхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем отделе образована носовыми костями,в средних отделах — решетчатой (продьтрявленной, ситовидной) пластинкой решет чатой кости , в заднем отделе — передней стенкой клиновидной пазухи .Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Хрящевой отдел образован хрящом перегороди носа (четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует передний отдел спинки носа, а передненижний отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа в области преддверия. Костный отдел образован в задневерхней области перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а в задненижней- самостоятельной костью перегородки носа-сошником(vomer). Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наиболее сложная по своему строению, сформирована несколькими костями. В переднем и среднем отделах она образована лобным отростком верхней челюсти, медиольной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. На латеральной стенке в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины : нижняя, средняя и верхняя. Методы исследования- наружний осмотр и пальпация, передняя риноскопия, задняя риноскопия, эндоскопия, рентгенография. 2.Адгезивнй средний отит характеризуется развитием слипчивого процесса в барабанной полости с образованием спаек, формированием тугоподвижности цепи слуховых косточек, нарушением проходимости слуховой трубы, не уклонным ухудшением слуха.процесса Клиника. снижение слуха и шум в ушах. . Отоскопическая картина адгезивного среднего отитт хар-ся наличием рубцевых изменений, втяжением барабаннойперепонки. Иногда рубцы при адгезивном среднем отите, как заслонка, закрывают , глоточное отверстие слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. Развивается анкилоз суставовмежду слуховыми косточками При исследовании слуха выявляется кондуктивная тугоухость, однако в более отдаленные сроки может быть нарушено звукевосприятие.Лечение 1.санация верхних дыхательных путей, .2. продувания слуховой трубы по Политцеру или через катетер с одновременным массажем барабанной п репонки с помощью пневматической воронки. Рекомендуется транстубарное введение различных лекарственных препаратов: химотрипсина, гидрокортизона, лидазы 2.витаминов группа В, 3. физиотерапевтические методов -увч, электрофарез. При резко выраженном рубцовом процессе, не поддающемся консер. Лечению, осущ-ют тимпанотомию с рассеением спаек.Профилактика- своевременое и полное лечение заболеваний среднего уха.

3.Острый фронтит — острое воспаление слизистой оболочки лобной пазухи. Клиника. Основными симптомами острого фронтита являются локальная боль в области лба на стороне поражения, головная боль в лобной области или разлитого характера, заложенность в носу и гнойные вьделения из полости носа. В области проекции пазухи часто появляются припухлость, гиперемия кожи, которые могут распространяться на внутренний угол глазницы, верхнее веко. Общая симптоматика характеризуется слабостью, недомоганием, повышением температуры тела (38—39 °С), иногда ознобами, воспалительной реакцией крови (лейкоцитоз, сдвиг фор мулы влево, увеличение СОЭ). Диагностика. При передней риноскопии определяются гнойное отделяемое по латеральнойстенке носа из-под средней носовой раковины, утолщение ее слизистой оболочки, гиперимия. При перкуссии и пальпации отмечаются болезненность в области передней стенки лобной пазухи, а также медиального угла глаза на стороне поражения. При наклоне головы вперед усиливаются боли в области лба и появляется чувство тяжести в голове. Рентеенологическое исследование в прямой и боковой проекциях и КТ — наиболее информативные методы исследования, позволяющие оценить объем и глубину пазух, выявить в них гнойный процесс. В затруднительных случаях с диагностической целью производят трепанопункцию лобной пазухи.Лечение Как правило, лечение консервативное, направлено на улучшение дренирования пазухи через канал лобной пазухи и борьбу с инфекцией. Местное леч.смазывание слиз. Адреналином, эфидрином.Физиотерап. Леч.-УВЧ. Общая противовоспалительная терапия- антибиотики широкого спектра действия(аугментин), антигистаминые(супрастин), анальгетики.При наличии гнойного процесса, подтвержденного рентг-ми исследованиями или данными КТ, необходимо зондирование лобной пазухи специальной изогнугой канюлей или трепанопункцая лобной пазухи.

Билет-22

1.Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа сформирована несколькими костями. В переднем и среднем отделах она образована лобным отростком верхней челюсти, медиольной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная пластинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, которые образуют края хоан.На латеральной стенке в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины : нижняя, средняя и верхняя.Нижняя раковина, наиболее крупная по размеру, является самостоятельной костью ,средняя и верхняя раковины-сформированы решетчатой костью. Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется общим носсовым ходом.Нижний носовой ход находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свод на расстояни 1,5 см от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока.Средний носовой ход располагается между нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка в этой облаёти имеет сложное строение и представлена не только костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболочки, которая называется фонтанелой (роднички). “Остиомеатальный комплекс” это система анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины. В его состав входят:крючковидный отросток (серповидная костная пластинка), который является медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючковидного отростка - на уровне приклепления верхнего конца средней носовой раковины расположены клетки валика носа. Последние могут быть предсвавленьт единой полостью, но чаще это система отдельных клеток, которые открываются в решечатую воронку. Кзади от крючковидного отростка под передним концом средней раковины можно увидеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой кости — большой решетчатый пузырек.

2.Наблюдается как проявление общего заболевания орг-а и может вщзникнуть в любой стадии процесса.. Твердый шанкр проявляется в виде эритематозной, эрозивной и язвенной форм. Процесс в глотке, как правило, односторонний и сопровождается односторонним димфаденитом регионарных лимфатических узлов. Во второй стадии поражение слизистых оболочек глотки и гортани чаще возникает одновременно и нередко сопровождается кожными высыпаниями в виде розеол и папул. При вторичных сифилидах обычно не бывает субъективных проявлений, поэтому они могут остаться незамечеными и больной продолжительное время является источником заражения. Специфический процесс в небной миндалине отличается от банальной ангины нормальной или незначительно повышенной температурой тела, отсутствием болезненности при глотании. При фарингоскопии вторичный сифилис глотки характеризуется разлитой припухлостью на фоне гиперемии меднокрасного цвета, которая распространяется на небные дужки, слизистую оболочку мягкого и твердого неба. В гортани вторичная стадия проявляется в виде эритемы, симулирующей катаральный ларингит; с вовлечением в процесс голосовых скла док, черпаловидных хрящей и надгортанника. Третичный сифилис проявляется ограниченной гуммозной опухолью, причем гуммы в глотке локализуются в основном в области твердого и мягкого неба, а в гортани — на надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на вестибулярных складках. При распаде гуммы появляется язва с ровными краями и сальным дном, покрытая некротическим налетом. Специфическое воспаление хрящей ведет к образованию эндоларингеальных свищей. Жалобы больного в стадии образования гуммы зависят от ее размеров, локализации и вторичных реактивных процессов. Диагностика. Поражение глотки и гортани сифилисом распознается на основании данных осмотра, положительной серологической реакции Вассермана, обнаружения в отделяемом язв и папул бледной трепонемы. При вторичном сифилисе глотки про водят дифференциацию с катаральной, фолликулярной, язвенно пленчатой ангиной, туберкулезом.Третичный сифилис гортани следует дифференцировать от туберкулеза, злокачественной опухоли. Лечение. Лечение специфическое, под наблюдением дерматовенеролога. Проводят этиотропную терапию препаратами пенициллина, эритромицином, тетрациклином, цефазолином,

3.Тубоотит (tubootitis) — это катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, развившееся вследствие дисфункции слуховой трубы. Свободного выпота в барабанной полости при этом заболевании обычно нет, основную роль играет патологический процесс в слуховой трубе, приводящий к нарушению ее функций, с умеренно выраженным воспалением в барабанной полости. Причиной острого тубоотита является расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Проходимость глоточного отверстия слуховой трубы может быть нарушена при распространении инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы. Инфицирование слуховой трубы происходит при острых респираторных заболеваниях, при гриппе. Этиологическим фактором являются вирусы, стрептококки, стафилококки и др.

Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются временными причинами нарушения функций слуховой трубы. Более стойкими, приводящими к развитию хронического тубоотита, эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хроничееких заболеваниях полости носа и околоносовых пазух, при опухоли носоглотки.Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасьтвается слизистой оболочкой, а пополнение затруднено в связи со сдавлением глоточного отверстия слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней развивается разрежение. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости может появиться транссудат, содержащий до 3 % белка и реже фибрин. Затем могут появиться и клетки воспаления — нейтрофилы и лимфоциты, что является уже признаком экссудативной стадии воспаления. Свободного экссудата, образующего уровень жцдкости, в этот период в барабанной полости еще нет. Отмеченые изменения позволяют рассматривать острый тубоотит как воспаление среднего уха с преобладанием патологии слуховой трубы. Клиника. Основные жалобы при тубоотите — на ощущение заложенности уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в “больном” ухе). Нередко эти жалобы появляются во время острой респираторной вирусной инфекции или в период реконвалесценции после нее. Боль в ухе обычно отсутствует или она выражена незначительно, общее состояние страдает мало. При отоскопии отмечается втянутость барабанной перепонки, характерными признаками чего является кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выстояние в сторону слухового прохода короткого отростка, более отчетливо выделяются передняя и задняя молоточковые складки, световой конус исчезает или деформирован. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная в области барабанного кольца. Слух при остром тубоотите снижен незначительно — до 20—30 дЕ, по типу нарушения звукопроведения, преимущественно на низких частотах. диагностика. Диагноз острого тубоотита не вызывает затруднений при наличии отмеченных признаков заболевания. Лечение В первую очередь оно должно быть направлено на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного отверстия слуховой трубы. 1. сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин и др антигистаминные препараты (супрастин, гисманал, кларитин и др.). для предупреждения заброса инфицированной слизи из носо глотки через слуховую трубу в барабанную полость больного нужно предостеречь от чересчур энергичного сморканяя. Нос следует очищать по одной ноздре и при этом не слишком напрягаться. катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного отверстия. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1 % раствора адреналина или суспензии гидрокортизона. физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапяя на область глоточного отверстия слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки. Острый тубоотит при адекватном лечении проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения хронического тубоотита зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовьтх пазух и носоглотки, которые способствуют возникновению и поддерживают течение тубоотита.