Билет № 5

1. Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным слуховым проходом. Ушная раковина располагается между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. Основу ее составляет пластинка эластического хряща толщиной 0,5—1 мм, покрытая с обеих сторон надхрящницей и кожей, только нижняя часть ушной раковины — мочка — лишена хрящевого остова и образована жировой клетчаткой, покрытой кожей. Наружная поверхность ушной раковины вогнутая, кожа на ней плотно сращена с надхрящницей; внутренняя поверхность раковины выпуклая, здесь более развита соединительная ткань между кожей и надхрящницей. Свободный край ушной раковины представлен в виде закругленного валика — завитка, который начинается своей ножкой над входом в наружный слуховой проход и тянется кверху, затем кзади и вниз. Внутри и параллельно завитку в виде валика располагается противозавиток, между ними имеется продольное углубление — ладья. Кпереди от противозавитка находится углубление, которое обозначается как полость ушной раковины, воронкообразно углубляясь, оно ведет во вход в наружный слуховой проход. Спереди находится выступающая часть наружного слухового прохода — козелок, а сзади другой выступ — противокозелок, внизу между ними имеется глубокая межкозелковая вырезка. Ушная раковина человека прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, мышечный аппарат раковины у человека носит рудиментарный характер. В окружности входа в наружный слуховой проход кожа покрыта волосами (особенно заметными у пожилых людей) и содержит сальные железы. Непосредственным продолжением полости раковины является наружный слуховой проход , протяженность которого у взрослых составляет около 2,5 см, просвет округлой или эллиптической формы, имеет диаметр приблизительно 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход состоит у человека из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего костного. Он заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо Перепончато-хрящевой отдел составляет 2/3 длины наружного слухового прохода, костный — 1/3. Основой перепончато-хрящевого отдела служит продолжение хряща ушной раковины, причем этот хрящ имеет вид желоба, открытого кзади и кверху. Перепончатая часть его образована плотной соединительной тканью, богатой эластическими волокнами. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими санториниевыми щелями, закрытыми фиброзной тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход снизу граничит с околоушной слюнной железой и этим определяется возможность перехода воспалительного процесса из наружного уха на околоушную железу и наоборот. Перепончато-хрящевой отдел соединен с костной частью наружного слухового прохода плотной фиброзной тканью. Примерно в середине костного отдела располагается самая узкая часть наружного слухового прохода — перешеек. Слуховой проход несколько изогнут в горизонтальной и фронтальной плоскостях, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки он выпрямляется оттягиванием кзади и кверху ушной раковины вместе с наружной частью слухового прохода. У детей при осмотре ушная раковина оттягивается кзади и вниз. Кожа в перепончато-хрящевом отделе имеет толщину 1—2мм, содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) железы, последние представляют собой видоизмененные сальные железы. Секрет серных и сальных желез, а также чешуйки, отторгнутого эпидермиса образуют ушную серу, которая выделяется при колебаниях стенок перепончато-хрящевого отдела в момент жевания. Избыток серы и нарушение ее нормальной эвакуации приводят к формированию серной пробки. В костном отделе кожный покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей, постепенно истончается до 0,1 мм и на барабанную перепонку переходит в виде эпидермиса. Передняя стенка наружного слухового прохода граничит с височно-нижнечелюстным суставом, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. При наличии воспалительного процесса в области передней стенки жевание сопровождается резкой болезненностью. Падение и удар в подбородок могут привести к перелому "передней костной стенки слухового прохода. Верхняя костная стенка отделяет наружный слуховой проход от средней черепной ямки. Перелом основания черепа в этой области может сопровождаться кровотечением и ликвореей из слухового прохода. Задняя стенка наружного слухового прохода отделяет его от сосцевидных ячеек, в основании этой стенки проходит лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки является передней стенкой сосцевидной пещеры. При мастоидите в процесс вовлекаются задняя и верхняя стенки, что проявляется их "нависанием", затрудняющим обзор барабанной перепонки. Нижняя стенка отграничивает наружный слуховой проход от околоушной слюнной железы. В костном отделе нижняя стенка удлинена по сравнению с верхней на 4—5 мм. У новорожденного и в первые месяцы жизни наружный слуховой проход представлен в виде щели за счет того, что костная часть не развита и верхняя стенка почти вплотную прилежит к нижней. Барабанная перепонка детей первого года жизни образует острый угол с осью слухового прохода и располагается почти горизонтально. Кровоснабжение. Осуществляется из системы наружной сонной артерии. Ушная раковина снабжается кровью из задней ушной и поверхностной височной артерий. Эти же сосуды, а также глубокая ушная артерия — ветвь верхнечелюстной артерии, обеспечивающая кровью более глубокие отделы и барабанную перепонку, образуют сплетение вокруг наружного слухового прохода. Питание хряща обеспечивается от сосудов надхрящницы. Венозный отток. Осуществляется кпереди в задненижнечелюстную вену и кзади в заднюю ушную вену. Лимфа из наружного уха оттекает в направлении узлов, расположенных кпереди от козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Далее лимфа попадает в глубокие шейные лимфатические узлы, которые при воспалении наружного слухового прохода увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. Иннервация. Осуществляется ветвями тройничного нерва — ветвь нижнечелюстного нерва и шейного сплетения, а также ушной ветвью блуждающего нерва. Вследствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней стенок наружного слухового прохода у некоторых людей наблюдается кашель. Двигательная иннервация рудиментарных мышц ушной раковины, функциональная роль которых ничтожна, обеспечивается задним ушным нервом — веточкой лицевого нерва. Барабанная перепонка разделяет наружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупрозрачная пластинка, по форме напоминающая овал, вытянутый сверху вниз. Вертикальный размер барабанной перепонки примерно 10 мм, ширина — 8—9 мм, толщина 0,1 мм, площадь около 55—60 мм 2 . У детей размеры барабанной перепонки почти такие же, как у взрослых, однако она имеет более округлую форму и значительно толще за счет толщины кожи и слизистой оболочки. По отношению к оси наружного слухового прохода барабанная перепонка располагается косо, образуя острый угол около 30° с нижней и передней стенками. Кроме того, барабанная перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что центральный ее отдел — пупок соответствует месту наибольшего втяжения. В разных участках барабанная перепонка неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной полости: в центре — на 1—1,5 мм, в передненижнем отделе — на 4—5 мм, в задненижнем — до 6 мм. Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-хрящевого барабанного кольца — волокнисто-хрящевое кольцо, однако вверху желобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, или ривинусова вырезка. Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90 % ее площади, обозначают как натянутую ее часть, а небольшой участок, расположенный в области барабанной вырезки, носит название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны. Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), внутреннего — эпителиального, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами. Радиальными волокнами к барабанной перепонке прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внутренним и средним слоями. Нижний конец рукоятки молоточка чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление — пупок барабанной перепонки. Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый снаружи короткий отросток — латеральный отросток, от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя молоточковые складки, разделяющие натянутую и ненатянутую части барабанной перепонки. При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различаются ряд "опознавательных" пунктов: • рукоятка; • короткий отросток; • передняя и задняя молоточковые складки; • пупок; • световой конус, образующийся в результате отражения света, падающего на поверхность барабанной перепонки. Для удобства описания выявленных при отоскопии изменений барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта, образованных пересечением линии, проходящей вдоль рукоятки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также проходящего через пупок. Различают передне-верхний , задневерхний, передненижний и задненижний квадранты. Световой конус, имеющий вид блестящего равнобедренного треугольника, располагается в передненижнем квадранте. Кровоснабжение. Со стороны наружного уха осуществляется из глубокой ушной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии) и со стороны среднего уха — из передней барабанной артерии . Сосуды барабанной перепонки расположены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутренней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной перепонки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабанной перепонки анастомозируют между собой. Вены барабанной перепонки впадают в наружную яремную вену, в поперечный синус и в менингеальные вены. Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация барабанной перепонки — от ушной ветви блуждающего нерва, а также барабанным нервом (ветвь языкоглоточного нерва) и ушно-височным нервом.

2. Недоброкачественная – хронический гнойный эпитимпанит - х роническое гнойное воспаление среднего уха с вовлечением в процесс косных стенок и слуховых косточек; - наличие краевой перфорации при отоскопии - снижение слуха (в разной степени выраженности) д еструктивный процесс в прошлом назывался костоедой, кариесом или по современному деструкция костной стенки: он указывает на недоброкачественное течение воспаления, т.е. рано или поздно разовьются отогенные осложнения, лабиринтит или невропатия лицевого нерва. Диагностика Диагноз ставится на основании наличия краевой перфорации по барабанной перепонке; Наличие кариозного процесса по рентгенограммам по Шюллеру и Майеру и данным компьютерной томографии и МРТ Наличие холестеатом ы (в большинстве случаев – 90%) Холестеатома – это плотное наслоение эпидермальных ма сс с пр одуктами воспаления и распада, главным образом, холестерина. Это опухолеподобное образование заключено в соединительнотканную оболочку, состоящую из многослойного плоского эпителия, плотно прилегающего к кости и врастающего в нее – это МАТРИКС. Холестеатома постоянно увеличивает объем, давлением нарушает кровообращение и способствует деструктивному процессу – фермент коллагеназа . Теории образования холестеатомы : Т еория Габермана – через краевую перфорацию в барабанной перепонке эпидермис кожи наружного слухового прохода врастает в аттик, нарастает на кость, лишенную слизистой оболочки, на грануляции, причем поверхностные слои эпителия гибнут и десквамируются и за о тпавшими слоями эпидермиса отторгаются все новые слои. Холестеатома может достигать больших размеров и нагнаиваться. Теория Вендта – у части больных холестеатома формируется другим способом: происходит метаплазия эпителия среднего уха, после чего он отторгается, скапливается и давлением нарушает кровообращение, в т.ч. барабанной перепонки, в которой и образуется перфорация и через перфорацию присоединяется инфекция. Симптомы и течение Если нет никаких осложнений, то симптоматика при эпитимп аните похожа на таковую как при хроническом мезотимпаните . - при кариесе и холестеатоме у больных выявляется тяжесть в соответствующей половине головы; - выделения из уха имеют неприятный гнилостный запах (такой же запах может и при диффузном наружном от ите); - холестеатома может выделяться через большую перфорацию в виде беловатых эпидермальных чешуек или после промывания уха через канюлю Гартмана – в промывной жидкости содержатся эпидермальные массы; Лечение хронического гнойного эпитимпанита Хи рургическое : для эвакуации содержимого из барабанной полости, удаления кариозноизмененных участков клеток сосцевидного отростка, удаления холестеатомы . При распространенном гнойно-кариозном эпитимпаните и холестеатоме , с резким нарушением слуха на это ух о (т.е. разрушены косточки) производится классическая «радикальная» или « общеполостная » операция. Оперативным путем, заушным доступом объединяют полость сосцевидного отростка, барабанную полость и наружный слуховой проход. Тщательно удаляют все мельчайшие очаги некроза ткани и производят пластику кожи слухового прохода с целью добиться в послеоперационном периоде полной эпидермизации полости. Эта операция санирующая , целью которой является предотвращение возможных тяжелых внутричерепных осложнений. «Щадящая» или консервативная операция производится при наличии эпитимпанита без значительных еще разрушений костных стенок и косточек. Производят антроаттикомастоидотомию , сохраняя, так называемый «мостик» и элементы звукопередающей системы среднего уха, а сле довательно, сохраняют слух у пациента. Т.о., «радикальная» и «щадящая» операция на височной кости являются санирующими. После успешной санирующей операции и прекращения гноетечения, а иногда совмещая «щадящую» операцию, производят одновременно и тимпанопл астику , т.е. операцию для улучшения слуха. Тимпанопластика показана при всех 3-х видах среднего отита: мезотимпаните , эпитимпаните и мезоэпитимпаните . В зависимости от степени разрушения структур звукопроводящего аппарата используют различные виды тимпанопластики. Тимпанопластика : В 1952 г. Вульштейн опубликовал свои успешные результаты по реконструкции барабанной перепонки тонкослойными кожными лоскутами и предложил современную классификацию тимпанопластики , т.е. с 50-х г.г. прошлого века началась эра современной микрохирургии среднего уха. Тимпанопластика предполагает не только реконструкцию барабанной перепонки, но и лечение патологии воздухоносных ячеек среднего уха, а также восстановление цепи слуховых косточек с целью улучшения слуха. Закрытие перфорации барабанной перепонки, в случае с нормальной цепью слуховых косточек, без какого-либо вмешательства в барабанной полости называют МИРИНГОПЛАСТИКА. Т.о., различные виды тимпанопластики применяются с це лью улучшения слуха и одновременно с санацией полостей при различных формах хронического гнойного среднего отита.

3. Виды трахеотомий: 1) верхняя - у взрослых; 2)средняя – при невозможности выполнения верх . и ср.; 3)нижний – у детей; Показания к трахеотомии: острые стенозы (3-4 стадии); хр .с тенозы (2-4 ст.); неотложные сост.: полимиелит ; столбняк; миастения; тр. Гр. кл . с множеств. Переломами ребер; отравление барбитуратами; у больных на ИВЛ: - д /санации дыхат . дерева (отек легких) ; - д / дрениров . дыхат . путей при нарушении их проход.прод.секреции (слизь); - д /уменьшения вредного простр . челюстнолицев . обл.; -при операц.на гортани ; - ларингофиссура , ларингоэктомия, частичная ларингоэктомия; Осложнения: 1) кровотеч .и з срединной вены шеи; 2) кровотеч.перешейка ЩЖ; 3 ) подкож.эмфизема (отв. трахеи больше диаметра трахеостомич.трубки ); 4) спонтан . и хир.пневмоторакса; 5)эмфизема средост .; 6) гипервент.шок ; 7)аспирационная пневм .; 8) трахеопищевод.свищь ; 9)неполное рассеч.слиз.обол.трахеи ; В первые дни и недели после трахеостомии в нижнем отделе трахеи образуется значительное количество корок. Они располагаются не только на внутренней поверхности дыхательного горла, но и на стенках трахеостомической трубки. Поэтому внутренняя канюля трубки должна прочищаться несколько раз в день. Для прочистки внутренняя канюля извлекается из трахеотрубки , прочищается с помощью мягкого зонда, обернутого на конце ватой, затем канюля промывается проточной водой и при необходимости кипятится. Чистая внутренняя канюля вставляется в трахеостомическую трубку. Полностью из трахеи трубка извлекается 1 раз в 2-3-4 дня, кожа обрабатывается с пиртом, смазывается мазью или эмульсией с антисептиками, затем в трахеостому вводится новая трахеотрубка .