Билет № 3

1. К звукопроводящему аппарату относят наружное и среднее ухо, а также пери- и эндолимфатические пространства внутреннего уха, базилярную пластинку и преддверную мембрану улитки. Звуковоспринимающий аппарат представлен периферическим рецепторным прибором - спиральным органом. Звукопроводящий аппарат служит для доставки звука к рецептору. Звуковоспринимающий аппарат трансформирует механические колебания в процессе нервного возбуждения. Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина представляет собой своеобразный рупор, собирающий и направляющий звуковые волны в наружный слуховой проход. Помимо этого, ушная раковина имеет значение в ототопике : последняя нарушается при изменении формы, поло жения и особенно при отсутствии ушной раковины. Наружный слуховой проход служит для проведения звуковых колебаний в среднее ухо и избирательного их усиления на отдельных (резонансных) частотах. Имеющиеся в наружном слуховом проходе волосы и сера препятствуют проникновению в ухо инородных тел. Рассматривая роль ушной раковины и наружного слухового прохода в механизме звукопроведения, небезынтересно привести описание наружного уха величайшего итальянского музыканта, непревзойденного скрипача Никколо Паганини, которое сделал его личный врач и биограф Ф. Беннати , пытаясь найти объяснения феноменальности Паганини и в анатомо-физиологических особенностях его организма. В своей статье “Физиологические заметки о Никколо Паганини” он писал так: “Музыкальная тонкость слуха Паганини превосходит все, что можно вообразить себе... Ушные раковины поразительно приспособлены для улавливания звуковых волн, слуховой канал, широкий и глубокий, выступающая часть резко выделяется; все контуры ушей четко обрисованы. Невозможно найти ухо более крупное, лучших пропорций во всех частях и более энергично очер ченное”. Гете, познакомившись со статьей, сказал, что, по-видимому, действительно музыкальному таланту этого необыкновенного человека способствовали строение его тела, пропорции рук, что и позволило ему достичь невероятного и выразить невозможное. Среднее ухо представлено барабанной полостью, сосцевидным отростком и слуховой трубой. Барабанная полость имеет шесть стенок и делится на три этажа. Средний этаж отделен от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. Лабиринтная стенка барабанной полости имеет в средней части выступ - мыс, образованный первым завитком улитки. Кпереди и кверху от мыса находится улитковый отросток, через который перекидывается и меняет направление сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Над мысом и кзади от него расположено окно преддверия, закрытое основанием стремени, а позади и ниже мыса - окно улитки, затянутое вторичной барабанной перепонкой. Содержимое барабанной полости составляют слуховые косточки, связки, мышцы, нервы и сосуды. Обычно считается, что слуховых косточек три: молоточек, наковальня и стремя. Сейчас высказывается мнение, что чечевицеобразный отросток длинной ножки наковальни является самостоятельной, т. е. четвертой, слуховой косточкой (самая миниатюрная косточка в организме человека), поскольку место соединения отростка с длинной ножкой наковальни имеет признаки истинного сустава (диартроз). Слуховые косточки соединены между собой по типу рычага, длинным плечом которого служит вплетенная в барабанную перепонку рукоятка молоточка, а коротким - длинная ножка нако вальни. Механизм рычажного аппарата направлен на уменьшение размахов колебаний и на усиление соответствующих толчков на окно преддверия, в котором с помощью кольцевой связки стремени укреплено основание этой слуховой косточки. Усиление колебаний воздушных волн обеспечивается также концентрированном звука со значительной площади барабанной перепонки на малую площадь основания стремени. В усилении звукового давления в направлении внутреннего уха активно участвует и чечевицеобразная косточка (подсчитано, что ее коэффициент преобразования составляет 1,2). Таким образом, звуковые волны, распространяющиеся из воз душной среды наружного и среднего уха в жидкую среду внутреннего уха, благодаря своеобразным трансформаторам в виде барабанной перепонки и цепи слуховых косточек значительно усиливаются. В этом усилении особенно нуждаются низкие звуки. Определенное значение в механизме звукопроведения имеют мышцы, находящиеся в барабанной полости. Им свойственны аккомодационная и защитная функции. При сокращении мышцы, напрягающей барабанную перепонку, последняя втягивается внутрь и через цепь слуховых косточек вдавливает стремя в окно преддверия, что повышает внутрилабиринтное давление и препятствует проникновению во внутреннее ухо низких и слабых звуков. При сокращении стременной мышцы стремя высвобождает ся из окна преддверия, что понижает внутрилабиринтное давление и препятствует передаче слишком высоких звуков, но облегчает восприятие низких и слабых. Если в ухо поступают лишь слабые звуки, то их восприятию благоприятствует расслабление мышцы, напрягающей барабанную перепонку, при одновременном сокращении стременной мышцы. При воздействии на ухо очень сильных звуков происходит тетаническое сокращение обеих мышц. Это предохраняет лабиринт от резких толчков. Определенную роль в механизме звукопроведения играет слуховая труба. Дело в том, что при понижении или повышении давления в наружном слуховом проходе и барабанной полости меняется натяжение барабанной перепонки, повышается акустическое сопротивление и падает слух. В норме обычное атмосферное давление в барабанной полости обеспечивается венти ляционной функцией слуховой трубы, поскольку при глотании и зевании канал слуховой трубы открывается и воздух через него проникает в барабанную полость. При нарушении проходимости слуховой трубы воздух, имеющийся в барабанной полости, всасывается, а новый не поступает, что ведет к понижению слуха. Искусственное повышение атмосферного давления в носоглотке (при продувании ушей по Политцеру , при опыте Вальсальвы ) способствует восстановлению давления в среднем ухе и улучшению нарушенной слуховой функции. От окна преддверия колебательные движения передаются жидкостям лабиринта и его перепончатым образованиям. При этом всякому прогибу стремени в окне преддверия соответствует выгиб вторичной барабанной перепонки в окне улитки. Нормальное функционирование лабиринтных окон имеет большое значение в передаче звуковых колебаний. Барабанная перепонка в отношении окна улитки играет роль защитного экрана, т. е. ослаб ляет звуковое давление на него. При дефекте барабанной перепонки звуковая волна почти с одинаковой силой доходит до обоих окон, передвижение перилимфы становится минимальным, и слух понижается. Ушной лабиринт имеет сложное строение. Он состоит из ряда сообщающихся между собой полостей и ходов, имеющих соединительнотканную оболочку (перепончатый лабиринт) и заключенных в футляр из компактной кости (костный лабиринт). Костный лабиринт замурован в толще пирамиды височной кости. Лабиринт заполнен жидкостью, имеющей много сходного со спинномозго вой, хотя и не идентичной ей. В перепончатом лабиринте она называется эндолимфой , в пространстве между перепончатым и костным лабиринтом - перилимфой. Перилимфа отличается от эндолимфы по электролитному составу. Костный лабиринт разделяется на улитку (передний отдел), преддверие (центральный отдел) и полукружные каналы (задний отдел). Все эти образования миниатюрные: например, длина костного канала улитки от верхушки до основания 28-30 мм, а ширина костной спиральной пластинки, выступающей в этот канал, около 1 мм; диаметр полукружных каналов 0,8-1,5 мм, длина 12-18 мм. Перепончатый лабиринт состоит из улиткового протока, двух мешочков преддверия - сферического и эллиптического и полу кружных протоков - переднего, заднего и латерального. Улитковый проток представляет собой извитой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой. Между этими образованиями и костной стенкой улитки находятся лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилимфой и сообщающиеся между собой у верхушки улитки. Кроме того, лестница преддверия соединена с перилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница посредством перилимфатического протока - с субарахноидальным пространством. Улитковый проток сообщается со сферическим мешочком. В области наружной стенки улиткового протока расположена сосудистая полоска - stria vascularis , продуцирующая эндолимфу. В улитковом протоке на базилярной пластинке расположен периферический рецептор слухового анализатора - спиральный орган, состоящий из опорных, чувствительных (волосковых нейроэпителиальных) клеток и покровной мембраны. Среди опорных клеток наибольшее значение имеют столбовые, образующие тре угольное пространство в виде туннеля. Кнутри от него расположен один ряд чувствительных клеток, кнаружи три ряда их. Между ними и туннелем имеется щель - паратуннель , или пространство Нюэля . Всего внутренних чувствительных клеток 3500, наружных - около 20 000. Волосковые клетки контактируют с нервными волокнами, являющимися разветвлениями периферических отростков улиткового узла (спирального узла улитки). Спиральный орган омывается жидкостью особого состава – кортилимфой. В улитке, преддверии и полукружных каналах исследованиями сотрудников нашей кафедры недавно обнаружены эндокринные клетки - апудоциты , Продуцирующие серотонин , мелатонин, адреналин и норадреналин. Эти почти универсальные по своему действию биогенные амины и пептидные гормоны, нужно думать, активно участвуют в регуляции водно-электролитного баланса эндо- и перилимфы, в реализации охлеовестибулярной рецепции. Звуковые волны, поступающие из среднего уха во внутреннее, вызывают сложные перемещения перепончатых образований и жидкостей улитки, что приводит в деятельное состояние спиральный орган. В его чувствительных клетках происходит трансформация механической энергии в процесс нервного возбуждения. Возникающие при этом импульсы направляются по безмякотным волокнам в спиральный узел улитки, далее по улитковому корешку преддверно-улиткового нерва в мостомозжечковый треугольник и продолговатый мозг, где первый нейрон заканчивается в вентральном и дорсальном улитковых ядрах. Далее волокна частью перекрещиваются в мосту, частью же идут по своей стороне мозгового ствола и в составе латеральной петли доходят до оливы - здесь заканчивается второй нейрон. Волокна третьего нейрона направляются к нижним холмикам крыши среднего мозга и медиальным коленчатым телам. Наконец, волокна последнего, четвертого, нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и заканчиваются в слуховой области коры, преимущественно в поперечных височных извилинах. Следовательно, каждая улитка имеет двустороннюю связь с корой большого мозга. Поэтому при одностороннем поражении височной доли слух может сохраниться как на правое, так и на левое ухо

2. Среди опухолей гортани ВКЛЮЧАЯ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)рак гортани является частым-от 1,2 до6% всорганизма,а среди опухолей верхних дыхательных путей-70%.Поражает в основном мужчин в возрасте 55 лет .Р оль играет алкоголь и курение.

Рак гортани представлен (97% плоскоклеточным с ороговением или без .Р еже аденокарцинома,еще реже саркома 0,4%).

Диагноз рака гортани строится на жалобах,анамнезе заболевания,данных осмотра гортани при помощи не прямой ларингоскопии,наружного осмотра шеи,ощупывания лимфоузлов .П ри необходимости делается рентгенотомография и К.Т.,и не прямая ларингоскопия для производства биопсии под общим оьезбаливанием .

Производят лечение 3-х видов ЛУЧЕВОЕ ,Х ИРУРГИЧЕСКОЕ и КОМБИНИРОВАННОЕ(при облучениях 30-40 грей).

Объем хир. Лечения рака определ . Стадией развития болезни .Н а ранних стад иях-хордэктомия или передне-боеовая резекция гортани,при большом объеме опухоли-ларингэктомия (полное удаление гортани).

Операция начинается с трахеотомиии ,ч ерез стому затем провод. Эндотрахеальный наркоз и обеспеч . Дыхание после операции ,а ларингоэктомии-постоянно .

При хордэктомия продольно рассекаются мягкие ткани от подъязычной кости до яремной вырезки грудины,обнажается щитовидный хрящ,затем рассекае тся вдоль,пластинки его раздвигаются для доступа к голосовым складкам .Б ольная складка иссикается,послед . Сшиваются разрезы слизистой оболочки гортани ,щ итовидного хряща мягких тканей.

Переднебоковая резекция гортани по технике сходна с предыдущ . Хотя объем ее шире ,т .к удаляется часть пластинки щитовид . Хряща вместе со складкой на больной стороне.

Ларингоэктомия начин с наложения трахеостомы проводят косой разрез трахеи,в передне заднем напрвлении для последующего подшивания нижнего участка трахеи кожи .Ч ерез стому прводят ингаляционный наркоз.Разрез кожи Т-образный от подъязычной кости до яремной вырезки и поперечный на уроине чуть ниже подъязычной кости.Гортань удаляют ушивают дифект глотки двумя рядами швов,эатем послойно рану.Формю стома сшиванием краев трахеи и кожи.Вжелудок вводиться резиновый зонд для питания больногоюЧерез 2-3 мес окончат формиуется стома и Б. может обходиться без трахеотомической трубки .Т яжелым послед. Ларингоэктомии явл . Утрата голосовой функции.

Билет № 4

1. Звуковоспринимающий аппарат – представлен рецептором, «спиральным» или кортиевым органом, слуховым нервом и путями, а также ядром звукового анализатора, расположенного в задней верхней височной извилине и ядром слухового анализатора устной речи, расположенного в задней части верхней височной извилины, в глубине латеральной борозды – центр речи Вернике.

Улитка состоит из 3-х параллельных свернутых в к атушку трубчатых каналов вокруг костного стержня (модиолюс) длиной около 35 мм с 2,75 завитками.

Эти каналы называются лестница преддверия или вестибулярная, средняя лестница или улитковый проток и барабанная лестница. Все три лестницы расположены в кос тном футляре – общем улитковом ходе. Подножная пластинка стремечка в овальном окне примыкает к вестибулярной лестнице. Причем края отверстия запечатаны кольцевидной связкой. А круглое окно (ниже на медиальной стенке барабанной полости) в конце барабанно й лестницы затянуто тонкой перепонкой (вторичная барабанная перепонка), которая отделяет ее от полости среднего уха и перилимфа , содержащаяся в вестибулярной и барабанной лестницах не может просочиться в барабанную полость, однако на верхушке улитки перили мфа лестниц сообщается между собой через геликотрему (отверстие). Г раница между улитковым протоком и вестибулярной лестницей образована вестибулярной или рейсснеровой мембраной, а между барабанной лестницей – базилярной или основной мембраной, на которой расположен собственно сенсорный аппарат (рецептор или кортиев орган). Главным элементом спирального или кортиева органа являются внутренние (ВВК) и наружные (НВК) волосковые клетки. ВВК расположены в один продольный ряд, НВК – в 3 ряда. Кроме того, имеются различные опорные, а также столбовидные клетки, образующие туннель кортиева органа, который отделяет ВВК от НВК и заполнен кортилимфой. ВВК – 3 500, а НВК около 12 000. Каждая ВВК поддерживается фланговой клеткой, которая, как в чашке, поддерживает основ ание ВВК. НВК имеют цилиндрическую форму и поддерживаются клетками Дейтерса. Каждая ВК на верхней поверхности имеет кутикулярную пластинку с выступающими стереоцилиями и свободной от кутикулы участок, который содержит базальное тело рудиментарного киноцилия.

Кутикулярные пластинки ВК вместе с направленными вверх отростками фланговых клеток или клеток Дейтерса, сливаясь, образуют сетчатую (ретикулярную) перепонку, закрывающую спиральный орган. Столбовидные клетки создают прочное структурное соединен ие между сетчатой пластинкой сверху и базальной снизу, т.е. сетчатая пластина служит основным видом удержания наружной поверхности ВК. Сетчатая пластина надежно изолирует структуры и пространства кортиева органа от эндолимфатического пространства. Особая роль в процессе рецепции звука принадлежит покровной мембране. На ее поверхности. Обращенной к эндолимфе, имеется множество микроскопических отростков для прохождения питательных веществ для рецепторных клеток. Расположена на внутренней поверхности латеральной стенки улиткового протока, это сосудистое сплетение покрытое цилиндрическим эпителием, обладающим всеми признаками секреторной функции с элементами АПУД-системы, т.е. апудоциты, секрет которых – обладает гормональными свойствами. Эпителий СП имеет особые клетки, как насосы, они избирательно получают из крови «полуфабрикаты», перерабатывают их в физиологически активные соединения и выделяют их в эндолимфу, которая является питательной и «дыхательной» средой для спирального органа Эндолимфа про дуцируется СП и она принимает и элиминирует продукты метаболизма, заполняя все замкнутое эндолимфатическое пространство. Без эндолимфы немыслима физиологическая деятельность лабиринта. Т.о., выполняет секреторную, абсорбционную функции и, очевидно, трансп ортировку и контроль за концентрацией ионов в эндолимфе, необходимых для электрофизиологических явлений, т.е. преобразования энергии. Клетки «насосы» должны содержать пигмент, без которого их работа нарушается, поэтому у альбиносов, у которых нет пигмента и эндолимфа у них дефектна и не может обеспечить электрофизиологических реакций ВК. Такие животные альбиносы – глухие. Нарушение процессов всасывания приводит к водянке лабиринта, а присутствие неудаленных метаболитов – к токсическому поражению рецепторо в.

Слуховая рецепция . До настоящего времени остается много вопросов, которые теория «звуковой рецепции» не может сформулировать в завершенном виде. Решающую роль в генезе потенциала волосковых клеток, по мнению Бекеши и Дэвиса (1958 г.) играет сгибание их волосков, в то же вре мя Винников и Титова (1961 г.), оспаривая мнение Бекеши, отмечают, что сгибание волосков в эксперименте не удается наблюдать. В то же время эти авторы обнаружили другие факты, которые позволяют утверждать, что в происхождении биопотенциалов улитки решающую роль играют силы режущих и бегущих волн, вызывающих перемещение (конвекцию) ионов и ацетилхолина (АцХ), необходимых для более эффективного действия этого универсального нервного медиатора (АцХ). Однако, из выдвинутого ими положения становится неясной рол ь волоскового аппарата рецепторов и необходимость в его столь сложном строении. По мнению Самойлова (1986 г.), сгибание волосков рецепторов все же имеет место. В результате этого сгибания происходит перестройка молекул плазмолеммы волосковой клетки в локу сах проникновения волосков в ее тело, в результате чего плазмолемма становится проницаемой для ионов, образующей ионный ток и сдвиг разности потенциалов в самой плазмолемме. Звук вызывает колебание улиткового протока попеременно в сторону вестибулярной и в сторону барабанной лестниц. Одним из эффектов этого сложного движения является смещение основной и покровной мембран относительно друг друга. Из-за того, что цилии волосковых клеток плотно соприкасаются с покровной мембраной, это смещение вызывает их отклонение. Сгибание стереоцилий составляет для волосковых клеток адекватный стимул, т.е. когда стереоцилии сгибаются в сторону киноцилия, рецепторная клетка разряжается – деполяризуется с возникновением деполяризационно го сдвига мембранного потенциала, который получил название «рецепторного потенциала» (РП) волосковой клетки. РП распространяется по плазмолемме волосковой клетки от верхушки к ее основанию. РП, достигнув основания ВК, стимулирует высвобождение АцХ, который далее поступает через синаптическую щель в субсинаптическую мембран у чувствительного нервного окончания, контактирующего с волосковой клеткой. На сибсинаптической мембране, под влиянием медиатора АцХ, возникает генераторный потенциал (ГП), электроны устремляются к внесинаптическим участкам афферентных волокон, в которых и возникает потенциалы действия (ПД), направляющиеся в виде биоэлектрических импульсов к слуховым центрам, где происходит анализ содержащихся в импульсах информации в соответствии с частотой их следования. Одно звуковое колебание производит один нервный и мпульс. Проводящие пути . К каждой в олосковой клетке подходят одно-два волокна из спирального ганглия с биполярными клетками, расположенного в толще мадиолиса. От ганглия начинается слуховой нерв, который направляется в мосто-мозжечковый угол и в продолговатом мозге, вентральном и дорзальном ядрах, оканчивается первый нейрон. Отсюда начинается второй нейрон, волокна частью перекрещиваются, частью идут по своей стороне в боковой петле в верхней оливе и трапецевидному телу. От этих образований начинается третий нейрон, направляющийся в задние б угры четверохолмия и внутреннему коленчатому телу (подкорковые центры слуха). От указанных образований начинается четвертый нейрон, который заканчивается в корковом центре слуха: первая и поперечная извилины вмсрчной доли головного мозга с каждой стороны – извилина Гешля.

2. Осмотр, пальпация наружного носа и околоносовых пазух: Осмотр наружн ого нос а , в проекции придаточных пазух носа на лицо. Указательные пальцы обеих рук расположите вдоль спинки носа - пальпаци я корня, ската, спинки и кончика носа. Пальпацию передней и нижней стенок лобных пазух произведите большими пальцами обеих рук, располагая их на лбу над бровями , в област и верхней стенки глазницы к внутреннему углу и также точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок лобных пазух безболезненна- П ередние стенки верхнечелюстных пазух в области собачьей ямки, а также точки выхода вторых ветвей тройничного нерва. Пальпация их в норме безболезненна. П альп ация подчелюстные регионарные лимфоузлы и глубокие шейные. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются. Исследование дыхательной и обонятельной функции носа: дыхание носом может быть нормальным, затрудненным и отсутствовать. Определение дыхательной функции носа производится попеременно с обеих половин н оса. Степень затруднения прохождения воздуха определяется по отклонению волокон ватки. Более точно функция носового дыхания исследуется с помощью ринопневмометра (Дайняк а ). Определение обонятельной функции носа производят по необходимости поочередно каждой половины носа пахучими веществами из простого ольфактометрического набора или ольфактометром. Н абор включает следующие вещества: 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах), настойка валерианы (сильный запах). Кроме того, необходимо иметь флаконы с нашатырным спиртом, бензином (для пределения годности водителей) и чистой водой (для выявления симуляции и диссимуляпии). Методика определения обонятельной функции носа аналогична методике определения дыхательной функции. Обоняние может быть нормальным (нормосмия), пониженным (гипосмия), извращенным (какосмия) или отсутствовать (аносмия), а полученные результаты заносят в одоримепрический паспорт. Риноскопия может быть передней, средней и задней. В преддверие носа растут волосы по периметру ноздри, видно место перехода кожи в слизистую оболочку. Передняя риноскопия . В сомкнутом виде клюв носорасширителя вводят до 0,5 см в преддверие правой половины носа исследуемо го , раскрывая преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболочки носа, а правая половина клюва распола г алась в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - в верхненаружном углу преддверия под крылом носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая, носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Средняя риноскопия: Осмотр среднего и верхнего носовых ходов осуществите поочередно каждой стороны при несколько откинутой голове пациента кзади и вправо или влево. В этом случае можно использовать носовое зеркало с удлиненными губками (зеркало Килиана). При этом слизистая оболочка средней и верхней раковин также розовая, гладкая, а ходы свободные. Для осмотра задних отделов полости носа производят з аднюю риноскопию (эпифарингоскопня). Производят ее обычно после орофарингоскопии, т.е. осмотра полости рта и ротоглотки. Для этого укрепляют носоглоточное зеркало в ручке, затем подогревают зеркальную поверхность (степень нагрева проверяется прикладыванием зеркала к тыльной стороне кисти), ручку берут в п равую руку. а в левую – шпатель. При этом видны через хоаны концы носовых раковин (в норме они не выходят из хоаны), носовые ходы, посредине сошник и -элементы носоглотки - свод, боковые сгенки, устья слуховых труб на боковой стенке на уровне задних концов нижних носовых раковин. В своде носоглотки находится 3 миндалина, она в норме располагается на задневерхней стенке и имеет веерообразную форму в виде 5-9 продольных складок длиной до 25 мм, шириной до 20 мм и толщиной 5-7 мм, т.е. не прикрывает сошник и хоаны. При гипертрофии 1 степени. - сошник чуть закрыт, II степ ени - сошник прикрыт до половины, 111 степени - закрыт более чем на половину. Задняя риноскопия является наиболее трудным эндоскопическим методом исследования. Проведению задней риноскопии может помешать: толстый язык, близкое стояние неба к задней стенке глотки, повышенный рвотный рефлекс, гипертрофия 3-й ст. небных миндалин, заболевания глотки флегмонозная анг ина, заглоточный абсцесс, опухоли. В раннем детском возрасте выполнить заднюю риноскопию, как правило, не удается. В таких случаях прибегают к пальцевому иссл едовани ю . Помимо традиционных методов исследования носа и околоносовых пазух, в современных условиях все шире стали распространяться микрохирургическая и эндоскопическая техника - жестким или гибким эндоскопом различных конструкций. Эндоскопическая техника позволяет детально и атравматичн о разобраться в исключительной сложности анатомического строения носовой полости и пазух и, в частности, носового клапана и остеомеатального комплекса. А микрохирургический инструментарий позволяет с минимальным нарушением анатомии и функции тщательно вскрывать пораженные околоносовые п азухи, восстанавливать их нормальный дренаж и аэрацию и, при необходимости - удалять патологическое содержимое. Эндоскопию выполняют после анемизации и однократною смазывания слизистой оболочки ансстетиком (5% р-р кокаина, лидокаина и др.) Стандартное исследование включает в себя три основных положения эндоскопа. Сначала его вводят по нижнему но со в ому ходу, оценивая цвет слизистой оболочки нижней носовой раковины, наличие и характер выделений на дне полости носа. По мере продвижения эндоскопа к носоглотке, обращают внимание на размеры задних концов нижних раковин, а затем и состояние глоточной миндалины и устьев слуховых труб. Дополнительные методы исследования дают более конкретные сведения о состоянии окол оносовых пазух и особенностях патологического процесса. Наиболее распространены следующие методы- зондирование, пункции пазух, бактериологическое, бакт е риоско п ическое и цитологическое исследования, биопсия, диафаноскопия, ультразвуковая биолокация, термография и тепловидение. Однако, более информативны лучевые методы исследования. Наиболее распространенным лучевым методом является р е нтгено г рафия; при этом используются носолобная, носоподбородочная и боковые проекции без и с контрастным веществом, а также, специально для более детального исследования решетчатого лабиринта проекция по Кече и по Фастовскому. Еще более информативны линейная томография и современные КТ и МРТ. Лучевые методы исследования уточняют индивидуальные особенности строения полости носа и околоносовых пазух, способствуют диагностике распространенности патологического процесса и выявляют причины, приводящие к р е цидивирован и ю синуситов. Преимуществом магнитно-резонансной томографии является то, что она может быть выполнена в любой плоскости без перемещения положения пациента . Она дает хорошую дифференцировку мягких тканей, что позволяет различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризованную и опухолевую ткани. И эндоскопию и компьютерную томо гр афию око л оносовых пазух следует считать обязательными методами исследования, так как они в современных условиях позволяют хирургу правильно спланировать предстоящую операцию и избежать возникновения в ее ходе неожиданных ситуаций.

3. Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем стенозы трахеи. Это объясняется более сложным анатомическим и функциональным устройством гортани, более развитой сосудистой сетью и подслизистой клетчатк ой. Острое сужение дыхательных путей в области гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения, вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени, что в отличие от хронического не дает возможности организму выработать приспособительные механизмы. Основными клиническими факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, яв ляются: • степень недостаточности внешнего дыхания; • реакция организма на кислородное голодание. При стенозе гортани и трахеи формируются приспособительные (компенсаторные и защитные) и патологические механизмы. В основе тех и других лежат гипоксия и гиперкапния, к оторые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов организма. Приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относятся: •дыхательные; • гемодинамические (сосудистые); • кровяные; • тканевые. Дыхат . проявляются одышкой, которая ведет к увеличению легочной вентиляции; в частности, происходит углубление или учащение дыхания, привлечение к выполнению дыхательного акта дополнительных мышц — спины, плечевого пояса, шеи. К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повыш сосуд тон, что увеличивает минутный объем крови в 4—5 раз, ускоряет кровоток, повышает артер давление, выводит из депо кровь. Все это усиливает питание мозга и жизненно важных органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода, улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани. Кровяными и тканевыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление эритроп о эза. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках. Все эти механизмы могут в определенной степени уменьшить гипоксемию (недостаток кислорода в крови), гипоксию (в тканях), а также гиперкапнию (увеличение содержания СО 2 в крови). Недостаточность легочной вентиляции может компенсироваться при условии поступления в легкое какого-либо минимума объема воздуха, который является индивидуальным для каждого больного. Нарастание стеноза, а следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к прогрессированию патологических реакций, нарушается механическая функция левого желудочка сердца, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируются. Этиология. Этиологические факторы острого стеноза гортани и трахеи могут быть эндогенными и экзогенными. Среди первых местные воспалительные заболевания — отек гортани и трахеи, подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит , хондроперихондрит гортани, гортанная ангина. Невоспалительные процессы — опухоли, аллергические реакции и др. Общие заболевания организма — острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина), болезни сердца, сосудов, почек, эндокринные заболевания. Среди вторых наиболее часто — инородные тела, травмы гортани и трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации. Клиника. Основным симптомом острого стеноза гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных путей при осмотре наблюдаются западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Эти признаки связаны с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. Необходимо отметить, что при стенозе на уровне гортани одышка носит и н спираторный характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи наблюдается экспираторная одышка, голос не изменен. У больного с выраженным стенозом появляются чувство страха, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступают гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме СО 2. Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей: I—стадия компенсации; II — стадия субкомпенсации; III — стадия декомпенсации; IV — стадия асфиксии (терминальная стадия). В стадии компенсации вследствие снижения напряжения кислорода в крови усиливается деятельность дыхательного центра, и в то же время увеличение содержания СОз в крови может непосредственно раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется урежением и углублением дыхательных экскурсий, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели 6—7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и физической нагрузке появляется одышка. В стадии субкомпенсации углубляются явления гипоксии, наступает ослабление работоспособности дыхательного центра. Уже в покое появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц. При этом отмечается втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной, над- и подключичных ямок, раздувание (трепетание) крыльев носа, стридор (дыхательный шум), бледность кожных покровов, беспокойное состояние больного. Ширина голосовой щели 4—5 мм. В стадии декомпенсации стридор еще более выражен, напряжение дыхательн ых мышц становится максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет- Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно-синюшный цвет, появляются чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика носа, дистальных (ногтевых) фаланг, пульс становится частым. Ширина голосовой щели 2—3 мм. В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание прерывистое, по типу Чейна—Стокса, постепенно паузы между дыхательными циклами увеличиваются и прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, артериальное давление не определяется, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий, зрачки расширяются. В тяжелых случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает смерть. Диагностика . Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе затруднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспираторный характер, а при трахеальном — выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызывает хрип оту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного л ечения в условиях стационара. При отеках гортани "используют дегидратационную терапию, антигистаминные средства, кортикостероидные препараты. При воспалительных процессах в гортани назначают массивную антибиотикотерапию, противовоспалительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в соответствующих разделах о лечении отека гортани.