Анатомо-физол особ-ти пол орг жен-ы в различные возрастн периоды. Возрастные периоды жен-ы, их хар-ка. Пер-д полового созр-я, влияние среды на раз-е репрод сис жен-ы.

I. Антенатальный (внутриутробный): закладка, развитие и созревание всех орг-в и сис плода; до 8 нед – в эмбрионал зачатках яичников появ-ся преморбидные герминативные кл-ки; овогонии → овоциты → преморбиальные фолл-ы (нес млн, к рождению –500 000. II. Пер-д новорожд-ти (10 дн) и детства (до 8 лет): в период новор-ти под воз-ем прекращения действия плацент-х гормонов – половой криз (кровянис выд-я из влагал-ща, набухан мол жел-з); постепенн рост всех орг-в; особенности: 1.преобладение размеров ш.м. над раз-ми тела матки 2.извитость мат труб. 3.отсутствие зрелых фолл-в в яич-ах 4.отсут втор пол пр-ки. III. Пубертатный (7 + 10 лет): а) препубертатный (7-9 лет)– ациклические эпизодические выбросы гонадотропинов; скачок роста, перераспред-е жира, форм-е жен таза, ↑ кол-ва слоёв эпителия влаг-ща; б)первая фаза пуб. пер-да (10-13 лет)– формирование суточ цикличности и ↑ выд-я гонадотропинов; теллархе, пикноз ядер эпителия вл-а, появ-ся лактобациллы, пубархе, зак-ся менархе (совпадает с прекращением роста тела в длину), антефлексио матки, увеличение V фолл-в яич-ка; в)вторая фаза пуб. пер-да (14-17 лет)– формиров-е циклич-го хар-ра выд-я гонадотроп-в, эякуляторных циклов; зак-ся телархе и пубархе, аксиллярхе. Факторы, вл-ие на норм раз-е: 1.внутренние (наследственность, конституция, сос-е здоровья, масса тела (жир выделяет эстрогены)) 2.внешние (климатич– освещенность, высота над ур-ем моря, широта), питание. IV. Репродукт-й: до 45 лет, спос-ть к детор-ю. V. Пременопаузал-й от 45 лет до менопаузы (последняя менстр-я ≈ 50 лет) ; старение гипотал-гипофиз стр-р → ФМК. VI. Постменопаузальный после менопаузы– инволюция пол орг и общим старением жен орг-ма, атрофия пол орг, онко. Перименопаузал-й пер-д=пременопауз + 2года постменопаузал-го пер-да. Климактерич-й=пре- + пост-: 1.ранние расс-ва (за 3-5 лет до менопаузы и редко– после) жар, потливость, слабость, беспок-во, ↑ масс-ы тела, запоры, поносы. 2.средневременные (ч/з 1-3 года после менопаузы) учащенное мочеисп-е , недержание мочи, морщины, ↑ сальности кожи, выпадение волос 3.поздний ( ч/з 5-10 лет)– с/с, остеопороз, б. Альцгеймера.

Процессы самоочищ-я влаг-а, степени чистоты в-а. Физиол защит мех-мы: 1.физиол десквамация и цитолиз повер-х клеток эпителия вл-а, обусловленные влиянием яичн-х гормонов 2.неспецифич антимикроб мех-мы (фагоцитоз, белок плазмы трансферин, опсонины, лизоцим –пептид 3)иммунн мех-мы (Т-Лф, иммуноглобулины, комплемент) + кисл среда вл-а.

степе	палочки Дедерлейна	лейкоциты	др флора
1 N	>	нет	нет
2 N	единич-е	до 8-10 в п/з	нет
3	единич-е	10-15	кокки
4	нет	> 20, до всего п/з	спец и неспец

Общ симптоматол-я гин больных.

Жалобы: 1.боли: 1.спазматические–схваткообр-е, при сокращении матки или мат труб – при нач-ся выкидыше, миома матки (субмук узел), трубн б/м. 2.воспалит-е: а)острые–интенсив-е, режущие , ↑ Т б)хронич-е–ноющие, непостоянные, нет сим инток-ии, ирр-т (из матки в крестец и поясн, из придатков в н/к на с/с 3.механич-е– чёткая лок-ция, постоян, ноющие – кисты, кистомы, эндометриоз. 4.злокач-е – постоянные, жгучие + кахексия ... 4.неврологич-е – вегето-ганглио-неврит, фантомные боли после удаления матки– постоянные, тазовые, плохо куп-ся анал-ми; 2. кровотеч-я; 3. бели: 1.вестибулярные– из желёз предд-я 2.перивлагалищ-е (трансс-я из вв вл-а), в норме–1-2 мл/сут, ↑ во 2ой фазе мен цик 3.шеечные – из жел-з цервикала– в норие прозрачн, кол-во завистит от кол-ва эстрогенов 4.маточные – секрет эндометрия, в норме до 1 мл 5.трубные– в норме нет. 4.бесплодие. 5.нар-е ф-ии смежных орг-в. 6.нар-ие половой ф-ии (вагинизм, фригидизм, диспаруния (болезн пол акт).

Особ-ти гин анамнеза, оценка специфич ф-й жен орг-ма. Анамнез по осн ф-ям жен орг-ма: 1.менстр-я (НМЦ). 2.половая. 3.репрод-я (роды, аборты). 4.секреторная (бели). Общий осмотр: морфометрия: 1.рост (С) 2.окр гр кл на выдохе (А) 3.м/у трохантерами (Д) 4.м/у бугорками плеч костей (Е) 5.длина бедра (В)→ морфограмма (сравнив с N), мужской тип, евнухоид тип (< В,С, > Е, Д=Е); индекс массы тела = масса (кг) / рост(м)²; N=20-26, > 30– ср ст ожир, > 40–высок ст ож-я; оволосенение: 1.гирсутизм– оволосенение по муж типу 2.гипертрихоз–чрезмерное оволосенение по женс типу; д/расчёта гирсут числа– шкала Ферримана: 11 зон , каждая оц-ся от 1 до 4 баллов по интенсивности роста волос: вер губа, подбородок, грудь, спина, поясница, в.часть живота, н. часть живота, плечо, бедро, предплечье , голень; > 12 балл –гирсутизм; гормоннезавис-е зоны– предпл-е и голень; степени галактореи: 1.единичные капли при надавливании 2.струйкой 3.без надавл-я; оценка полов развития по Теллярхе, аксилярхе, пубархе, менархе. Здоровая женжина репр возр: Ма 4Ах3 Р3 Ме3=13,2 балла ; девушка 12ти лет: Ма3 Р2 Ах1 Ме 0 = 4,4 балла.

Обязат методы иссл-я гин б-х, послед-ть. Осмотр нар пол орг (лобок, губы, клитор, предд-е, обл ануса) → исс-е с помощью зеркал (+забор мазка на степень чистоты и мат-ла на цитологию) → влагалищное исс-е (одно, дву ручное, ректал, ректовагинал с оценкой матки); общее условие –опорожнение моч пуз, стерильность перчаток и зеркал; сост девс плевы: 1. геминал атрезия (нет отв-я) 2. карункули; слиз-я вл-а– бледно-розов, выраженн складч-ть; матка при влаг исс-и – плотн конс-ии, подвижна, безболезненна; шейка.м.– плотн конс-ии; пер ректум– у девств, стеноз, атрезия, уточнение.

Инструм-е мет иссл-я. 1.зондирование матки –д/опр-я пол-я, длины, сост внутр пов-ти; пок-я: пороки развития, дивиация, измерение длины при отсут-ии УЗИ. 2.выскабливание цервикала из пол-ти матки–для опред-я сос-я эндометрия и цилиндр-го эпит-я канала ш.м.; пок-я: рак, гиперплазия, полипы, ФМК; противопок: мазок 3,4, желанн б/м ; техника: после зондир-я матки расширяют канал ш.м. расширителем Гегара → средней кюреткой выскабливают сл-ю пер и зад стенок, дна, трубных углов, при раздельном выс-ии –соскобы раздельно на гистологию, осл-я: перфорация матки, кровотеч-е, гнойно-восп осл-я. 3.биопсия ш.м.–для опр-я стр-ры ткани ш.м.; пок-я: рак, предрак; п/пок: те же ; 4.пункция дугл. пр-ва– д/уточн хар-ра сод-го бр пол, пок: внутрибр-е кров-ее; п/пок: агония, тяжелейшее состояние Б; в норме– светлая, прозрач жидк-ть, 5 мл; Патол– 1.мутная жидк (гной) 2.кровь попутная или из бр. пол(тёмная, не свор-ся).

Эндоскопич. методы иссл-я: А. Общие: 1.лапароскопия: пок: остр аппен-т, внемат б/м, эндометриоз, кисты, кистомы; п/пок: гнойнич болезни кожи, спаеч п-сс в бр пол, ожирение, декомпенсация с/с и дых сист Б. Специфич-е: 1. ульдоскопия: =лапароскопия ч/з з. свод вл-а; а)воздушная (углек газ) б)жидкостная (физ р-р); п/пок: декомпенс сер и дых сист 2. гистероскопия: осмотр внутр пов пол матки; пок: двурогая матка, субмукоз миома, полипы, рак, эндометриоз; п/пок: загрязн мазок, желанная б/м.

Роль Rg методов иссл-я: А.Общие: 1.обзорная бр. пол-ти; 2.экскреторная урография. Б. Специфич-е: 1.гистеросальпингография–исс-е внутр контура матки и мат труб; пок: субмук миомы, пороки раз-я, полипы, гиперплазии, эндометриоз, непрох-ть мат труб; п/пок: грязн мазок, желанная б/м, аллергия на контраст 2.пневмогеникография– д/опр-я нар-го контура матки и яичн, п/пок–как лапароск, сей час не исп-ся 3.биконтрастная геникогр-я.

Мет изуч-я прох маточ труб: 1.пертубация: нагнет воздух в канал ш.м. → в норме давление снижается, можно записать кимограмму, п/пок:остр подостр восп б. генит, 3,4 чистота влаг-а, опухоли матки и прид-в, общие инф б, с/с б.. 2.гидротубация– вводят физ р-р, при проход-ти давление сниж-ся, при непрох-ти – возрастает 3.гистеросальпингография.

Тесты функц дс-ки яичников:.

I. Кольпоцитология (цитол исс-е влаг-х мазков): м.б. поверх-е, ороговев-ие, промежут-е, парабазал-е (при ↓ эстрогенов), базальные клетки. Кариопикнотический индекс – % клеток с кариопикнозом (сморщенным ядром) во влаг мазке, хар-ет эстрогенную насыщ-ть орг-ма; КПИ =25-30% (при овуляции=60-70%). Типы влаг-го мазка: 1.эстрогенн (поверхн-е кл-ки); 2.прогестероновый (> промежут кл-к); 3.смешанный; 4.регресс-й (парабазал-й, в постменопаузе); 5.андрогенный (промеж-е, парабазал, базал); 6.воспалительный (патогенн мк , дистрофия эпит-я). II.Симптом зрачка– по ширине слизи в канале ш.м.: «+»< 2мм, «++» < 5мм, «+++» > 5мм –пропор-ны эстрогенэмии; III. Сим натяжения слизи:–растягивают слизь м/у браншами корцанга, по длине: + < 4мм, ++< 6мм, +++ > 6мм. IV.Симптом кристалл-ии шеечной слизи (сим листа папоротника)– на предмет стекло → крист-я слизи (в норме положителен с 7го по 20 день) V. Базал температура: утром, фолл. фаза – < 37 гр С, лютеиновая фаза– > 37;разница = 0,6 5. Цервикальное число–пок-ль, опр-й на основании хар-к цервик слизи кол-во, вязкость, крист-я, растяжимость, клетчатость (по кол-ву Лк в п/з), баллы: от 1 до 3 (искл: чем меньше Лк, тем больше баллов), ь< 4– выраженная гипоэстрогения, < 7-умеренная, < 10–N, > 10 – гиперэстрогения.

Цитолог-е и гистологич-е мет иссл-я: методы биопсии: а)хир материал при выскабливании матки или биопсии шейки матки; б)аспирационная – шприцом Брауна; в)кюретаж– кюретка в полость матки + вакуум отсос ;

исс-е аспирата из пол-ти матки (полученного путём аспирации) – бактериол, вирусологич, иммунологич, наблюдение за гиперпластич п-ссом в эндометрии после горм тер-ии, забор на 25 день, при обнаружении в препаратепролифер-их кл-к эндометрияв комплексных железистоподобных стр-ах –цитол пр-к гиперплазии эндометрия ;

методы цитол исс-я: а)фазово-контрастная микроскопия; б)люминисцентно-микроскопич метод (рак)+ обычные методы микроскопии; в) кольпоцитология (цитол исс-е влаг-х мазков).

Гормональные пробы: 1. с прогестероном: 5-7 дн 1мл 1% прогестерона в/м → ч/з 2-5 сут менструальноподобная р-я; при отсутствии её– органич пор-е эндометрия или ↓ эстроген ф-ии яичников. 2.эстроген-прогестероновая: д/иск-я мат формы аменореи; 15 дн эстроген (фолликулин) → 10 дн гестаген. (прогестерон) → менст р-я; если нет– маточная аменорея (патология эндометрия) 3.проба с гонадотропином: д/опр-я функц сос-я яичн (при задержке пол-го разв-я, аменореи); 5-7 дн пергонал → опр-е в крови эстрадиола до и после; при N ф-ии яич-в эстрадиол ↑ в 3-5 раз, цер число > 10,4. С дексаметазоном: для диф Ds-ки между опухолью надпоч-в и адрено-генит-м с-мом. 5.проба с рилизинг-фактором: д/реш-я вопроса о пор-ии гипофиза при центр генезе аменореи; при пор-ии гипофиза проба отр-я, при полож– пор-е гипотал-а. 6.проба с хориогонином: хориогонин (5 дн в/м) → ↑прогестерона в крови и ↑ базал Т → т.е аменорея центр генеза ; если прогестерон не пов-ся – неполноценность яичников 7.проба с кломифеном–стимулятор овуляции,8.с АКТГ.

Принципы гормон-й тер-и.

Группы ЛС: I.гормоны а)эстрогены 1.нестероидные; 2.стероидные– натурал-е (эстриол); полусинт (эстрадиола дипропионат); синтетич; б)гестагены прогестерон; в) гонадотропины –индукторы овуляции. II. антигормоны: а)антиэстрогены при леч-ии рака мол жел, при резист-ти к гестагенам;

б) антигестагены: медикамент аборт; в) антиандрогены: д/корр-ии климактер расс-в; г) антигонадотропины: эндометриоз с сопут-м бесплодием; д)антигонадолиберины:–эндометриоз, рак мол жел-ы. III.гонадомиметики– д/корр-ии климактер расс-в: прогестины. Виды горм тер-ии: 1.заместительная: циклич-я – 10 дн эстрогены + 8 дн гестагены; 2.блокир-я – при эндометриозе, миоме, предраке – чистые гестагены или комбинир эс-гены с 5 по 25 день; 3.стимул-я – гонадотр-ны; 4.поддерж-я– стимуляция ф-ий яичников при климакт расс-вах. Принципы: 1.знание фармакодинамики; 2.чёткие пок-я и против-я; 3.учёт побочн действий; 4.проф-ка осл-й; 5.индивидуал подбор препарата, дозы; 5.динамич контроль; 6.оценка переносим-ти; 7.учёт сочетаемости с др ЛС. Противопоказ-я: 1.опухоли матки, яичн, мол ж-з; 2.маточн кровот-я неясного генеза; 3.остр тромбофлебит; 4.тромбоэмболич расс-ва, связанные с приёмом эстрогенов; 5.поч и печ недост-ть; 6.тяж формы сах диабета. Д/О перед: эхоскопия генитал и мол жел-з, цитология отпеч-в ш.м., АД, коагулогр, холестерин крови.

Половой инфантилизм и задержка полового развития. ЗПР-недоразвитие втор половых пр-в и отсутствие или нерегулярные менструации в возрасте 15 лет и старше. Церебр-я форма ЗПР– травмат, токсич, инфекц, псих травма, психоз, невроз, опухоли гипоталамо-гипоф обл или наслед-й, конституц-й хар-р. ЗПР на фоне потери m тела (м.б. как первый этап нервной анорексии). Нер-я анорексия– отказ от еды– замедление развития мол желёз, оволосенения, похудание, аменорея, ↓ матка, ↓ гонатотропины, но жир-я ткань син-ет эстрогены. Др. причина – пролактинсекритир-ие аденомы гипофиза, функциональная гиперпродукц-я гипоф-ом пролактина, изолированный гипофизарный гипогонадизм (врожд дефект аденогипофиза, когда на обр-ся гонадотропы). Клиника ЗПР: отсут втор пол пр-в, аменорея, нет феминизации фигуры, узкий таз, длинные конечности, короткое туловище (евнухоидн телосложение), гипоплазия внутр пол орг-в. Особенности при гиперпролак-тинемии (пролактинома гипофиза или функци-ональная гиперпролактинемия) – первич аменорея + нерезко выр-я гипоплазия матки, мол железы развиты правильно или гипертр-ы. Яичниковая форма ЗПР– яичники не чувствит-ы (резистентны) к гонадотропинам (гипопластические яич-ки)–интерсексуал-е черты телос-я, задержка окостенения эпифизов костей, первич-я аменорея, гипоплазия нар и внутр пол орг-в, нет втор-х пол пр-ов, > гонадотропинов, < эстрогенов, в мазках из влаг-ща преоб-ют парабазальные кл-ки. Ds-кие критерии ЗПР: 1.нет менархе в возрате > 16 лет; 2.нет призн-в начала пол созр-я в 13-14 лет; 3.отсут-е менархе спустя 3 года после телархе и пубархе; 4.несоотв-е роста и массы хронологич возр-ту. Д/О: ЭЭГ, Рг турец седла, УЗИ мал таза, лапароскопия с биопсией гонад по пок-ям , проба с кломфеном → ↑ лютеинизирующего гормона крови – гипоталамус в N, проба с пергоналом, если положител, то яичники в N. Леч-е: заместител и стимул-я гормонал тер-я, применение РГ, лютеинизирующего гормона гипофиза для стимуляции овуляции; нервн-я анорекс– госпит-я, дробное питание, возб-е аппетита (аппетитн сбор), витаминотер-я; при гипопластич яичниках– заместит циклич-я гормонотер-я.