Билет № 1

1.Передние носовые отверстия (ноздри) ведут в преддверие полости носа—пространство, ограниченное внутренней поверх­ностью крыльев и порогом полости носа (limen nasi), выстлан­ное кожей. Кожа преддверия содержит волоски (vibrissae), потовые и сальные железы, а следовательно, здесь могут воз­никать фурункулы.Преддверие переходит в полость носа, которая представляет собой канал, проходящий в сагиттальном направлении через кости лицевого скелета и имеющий форму призмы. Верхнее ребро призмы или верхняя стенка полости носа образована решетчатой пластинкой решетчатой кости (lamina cribrosa ossis ethmoidalis), она тонка - ее толщина равна всего 2—3 мм. Окостенение свода полости носа начинается с петушьего греб­ня (crista galli) решетчатой кости, затем распространяется на решетчатую и перпендикулярную пластинки и заканчивается к 2—3 годам жизни. Нижняя часть призмы—дно полости носа, оно образовано небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. У новорожденного размеры дна полости носа относительно меньше, чем у взрослого, а ее нижняя стенка соприкасается с зубными зачатками, находящи­мися в теле верхней челюсти. Этим последним обстоятельством объясняется возникновение некоторых патологических процессов у маленьких детей, в частности остеомиелита верхней челюсти, который необходимо дифференцировать с гайморитом. Переднее основание призмы - это вход в полость-носа, на скелетированном черепе оно представлено грушевидной апертурой - apertura pinformis. Заднее основание призмы (или выход из полости носа) - хоаны. У взрослого человека размер хоаны 20х12 мм, т. е. вертикальный размер преобладает над горизонтальным. Хоаны у новорожденных и у детей первого года жизни имеют вид поперечной щели и лишь к 14 годам вертикальный размер хоаны становится больше горизонтального. Встречается такой вид патологии, как заращение хоан, оно может быть костным или перепончатым, частичным или полным. При полном зараще-нии обеих хоан новорожденному грозит смерть, если причина беспокойного поведения ребенка и невозможность сосания не получат правильного толкования и не будет предпринято сроч­ное хирургическое вмешательство для восстановления проходи­мости хоан, хотя бы одной из них.Наружные стенки полости носа устроены наиболее сложно, их составляют вертикальные части верхней челюсти и небной кости, слезная кость, решетчатая кость, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, самостоятельная кость—нижняя носовая раковина.Полость носа перегородкой делится на две половины: пра­вую и левую. В перегородке носа различают костную и хряще­вую части. Костная часть образована носовым гребнем небного отростка верхней челюсти, сошником (vomer), перпендикуляр­ной пластинкой решетчатой кости. Хрящевой отдел состоит из хряща перегородки носа и медиальной ножки большого хряща крыла носа, участвующей в образовании pars mobilis septi nasi (последняя в основном представлена мягкими тканями). У ново­рожденного перегородка носа состоит из сошника и хряща пере­городки носа. Перпендикулярная пластинка решетчатой кости входит в соприкосновение с сошником только к 6 годам, а с хрящом - к 3 - 5 году жизни ребенка. Между перпендикулярной пластинкой и сошником сзади, так же как между хрящом и сошником спереди остается полоска сошниково-носового хря­ща - зона роста. К 10 годам перегородка носа сформирована и дальнейшее ее развитие происходят за счет зон роста.В связи с тем что перегородка носа состоит из различных в структурном отношении тканей, рост которых происходит не­равномерно, и рост костного скелета не всегда соответствует росту хрящевого, нередко возникает искривление перегородки носа. Помимо аномалий развития, его причинами могут быть рахит, травмы и др. Знание анатомических подробностей помогает ответить на вопрос, когда (в каком возрасте) можно про­изводить хирургические вмешательства на перегородке носа. Вопрос очень важный, поскольку искривление перегородки носа отмечается у 96,5 % людей, а лечение данного заболевания толь­ко хирургическое. Конечно, далеко не во всех случаях требуется операция. Она необходима при значительном нарушении дыха­тельной функции носа либо тогда, когда искривление перего­родки носа служит причиной развития ряда заболеваний реф­лекторного или обструктивного характера: вазомоторный ринит, бронхиальная астма, бронхопневмония, носовое кровотечение и др.Нижний носовой ход представляет пространство между ниж­ней раковиной и дном полости носа. В передней трети его от­крывается носослезный проток, длина которого 12—24 мм; он соединяет полость носа с глазницей. Носослезный проток откры­вается к моменту рождения ребенка под нижней раковиной на расстоянии 0,75 - 1 см от ее переднего конца. При задержке открытия носослезного протока возникает препятствие для отве­дения слез. Это может привести к кистозному расширению ниж­него отверстия носослезного протока и затруднению носового дыхания. Последнему способствует и то, что нижняя носовая раковина у новорожденного опускается до дна полости носа, значительно сужая носовой ход.В области нижнего носового хода производится пункция (диагностическая или лечебная) верхнечелюстной пазухи. Игла вводится у места прикрепления нижней раковины (здесь кость достаточно тонка, а у дна полости носа она губчатая и очень толстая), отступя 1,5—2 см от переднего конца нижней носовой раковины, чтобы не повредить область отверстия носослезного протока.

Средний носовой ход расположен под средней носовой рако­виной. Если ее приподнять, то становится видна полулунная расщелина, ведущая в небольшое углубление - решетчатую во­ронку (infundibulum ethmoidale). Эти анатомические образова­ния подробно описал Н. И. Пирогов в 1860 г. и назвал расще­лину косым полуканалом (semicanalis obliquus), а более чем через 20 лет - в 1882 г. венский анатом Цукеркандль назвал ее hiatus semilunaris. Эта расщелина ограничена выростами решет­чатой кости: сзади большим решетчатым пузырьком (bulla ethmoidalis), а спереди крючковидным отростком (processus uncinatus). В средний носовой ход открываются лобная пазуха, передние и средние клетки решетчатой пазухи, верхнечелюстная пазуха. Средний носовой ход у новорожденных и детей первых двух лет жизни относительно широк, поскольку средняя носовая раковина у них в переднем отделе относительно дальше, чем у взрослых, отстоит от наружной стенки полости носа.У заднего конца средней носовой раковины находится кли­новидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), через которое в нос входят одноименные артерия, вена и нервы.На боковой стенке полости носа, кроме носовых раковин, имеется вертикальный выступ - валик носа (agger nasi). Он находится впереди переднего конца средней носовой раковины и является рудиментом передней носовой раковины, имеющейся у некоторых животных. Agger nasi служит ориентиром при опе­рациях на лобной пазухе и слезоотводящих путях, а также при выполнении новокаиновой блокады.В верхний носовой ход открываются задние клетки решет­чатой пазухи, а клиновидная пазуха открывается выше верхней носовой раковины в клиновидно-решетчатое углубление (recessus spheno-ethmoidalis). Пространство на слизистой оболочке, покрывающей часть средних, верхних носовых раковин и перегородку носа, назы­вается обонятельной областью (regio olfactoria), это верхний этаж полости носа. Нижний этаж начинается от середины сред­ней раковины и идет книзу до дна полости носа, занимая таким образом часть средней раковины, нижнюю раковину, средний и нижний носовые ходы и противолежащую часть перегородки носа; он называется дыхательной областью (regio respiratoria).Слизистая оболочка в обонятельной и дыхательной области имеет разное строение и отличается даже по внешнему виду:

в обонятельной области она желтоватого цвета, а в дыхатель­ной - розового.В regio respiratoria слизистая оболочка очень толстая, осо­бенно в некоторых местах:1) в области передних и задних концов нижних и средних носовых раковин слизистая оболочка достигает толщины 3 -5 мм;2) в области перегородки носа на уровне переднего конца средней носовой раковины;3) слизистая оболочка внутреннего края хоан или заднего отдела сошника может достигать толщины 5 - 6 мм. Слизистая оболочка в дыхательной области покрыта много­рядным цилиндрическим эпителием с мерцательными реснич­ками, содержащим базальные клетки (важны для регенерации эпителия) и бокаловидные клетки, представляющие собой одно­клеточные железы. Под эпителием находится тонкая субэпите­лиальная мембрана, а под ней—собственная ткань слизистой оболочки носа. Эта ткань состоит из соединительнотканных кол-лагеновых и эластических волокон, переплетающихся между собой, гладкомышечных клеток, лимфоидных элементов, слизи­стых и серозных желез, многочисленных нервных волокон, их окончаний и сосудистой сети. Сосудистая сеть здесь представ­лена варикозно расширенными венозными сплетениями (пещеристые венозные сплетения раковин), благодаря чему слизистая оболочка regio respiratoria легко набухает и легко спадается под влиянием различных факторов - физических, химических, эмоциональных, а также под действием лекарственных средств.Слизистая оболочка regio olfactoria покрыта специфическим эпителием, состоящим из опорных, базальных и обонятельных нейросенсорных клеток. Опорные клетки представляют собой видоизмененные клетки цилиндрического эпителия, они содержат зернистый желтоватый пигмент, придающий соответствующую окраску слизистой оболочке regio olfactoria. Обонятельные клетки напоминают по форме колбу, их периферический от­росток (дендрит) заканчивается булавовидным утолщением, имеющим выросты (их может быть больше или меньше в зави­симости от того, находится ли клетка в состоянии покоя или активности). Центральные отростки обонятельных клеток (аксо­ны) образуют обонятельные нити (ifila olfactoria), которые через lamina cribrosa ossis esthmoidalis выходят из полости носа и вступают в полость черепа, ее переднюю черепную ямку, кон­центрируясь в bulbus olfactorius. Отсюда начинается trachis olfactorius, приводящий к trigonum olfactorium, substantia perforata, septum pellucidum. Здесь заканчивается часть проводя­щих обонятельных путей, другая же часть волокон идет к кор­ковым обонятельным центрам: парагиппокампальной, сводчатой и зубчатой извилинам.В слизистой оболочке обонятельной области имеются про­стые и разветвленные трубчатые (боуменовы) железы, выде­ляющие слизь и серозную жидкость - секрет, необходимый для растворения пахучих веществ. Этой же цели служит пигмент, содержащийся в опорных клетках.Нервы полости носа подразделяются на обонятельные, чувствительные и вегетативные. Чувствительная иннервация носа обеспечивается первой и второй ветвями тройничного нер­ва. Поскольку одна из ветвей п. ophtalmicus [rami nasales (п. ethmoidalis anterior)] проходит вдоль спинки носа, энергич­ным потиранием этой области носа удается предупредить чиханье, если оно нежелательно или несвоевременно. Сосуди­стая и секреторная иннервация осуществляется из gangl. ptery-gopalatinum и из gangl. cervicale superius.

2.Сенсоневральная тугоухость, как профессиональное заболевание уха.

Под сенсоневральной(звуковоспринимаюшей,перцнптивной) тугоухостью понимают поражение слуховой системы от рецептора до слуховой зоны коры головного мозга. На нее приходиться 74%тугоухости.В зависимости от уровня патологии ее подразделяют на рецепторную, ретрокохлеарную и центральную. Наиболее частой является рецеторная тугоухость.

3. В настоящее время получила распространение продлсинай-интубация с помощью специальных пластиковых трубок, что позволяет в ряде случаев избежать трахеостомии. Эта методика широко применяется при острых стенозах гортани различной этиологии и прежде всего при остром ларинготрахеите у детей. Именно на продленной интубации применительно к острому ла-рииготрахеиту у детей я и остановлюсь сейчас.Для продленной интубации следует использовать специаль­ные термопластические трубки, которые при температуре тела становятся мягкими и, длительно находясь в просвете гортани¹, не вызывают пролежня. Интубацию трахеи во всех случаях вы­полняют через полость носа. Смену трубки следует производить ежесуточно. При этом, хотя бы па непродолжительное время, ребенка оставляют без трубки, что позволяет восстановить мест­ную гемодинамику тканей гортани, а значит предотвратить об­разование пролежней, грануляций и рубцов в области гортан-но-трахеального перехода. Продолжительность интубации может быть от 2—3 до 7—10 дней и даже больше, что определя­ется для каждого больного по сугубо индивидуальным показа­ниям. Продленная интубация при остром ларинготрахеите ус­пешна в 60% наблюдений. При неэффективности продленной интубации производят трахеостомию.Трахсостомня — операция, целью которой является создание временного или стойкого сообщения полости трахеи с окружаю­щей средой. Под термином «трахеотомия» следует понимать лишь рассечение трахеи, т. е. этап трахеостомии.Показания к трахеостомин можно разделить на следующие группы.1. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе— инородные тела гортани, паралич и спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи, вызывающие сдавле нне дыхательных путей,—для предотвращения механической асфиксии.2. Нарушение проходимости дыхательного тракта продукта­ми аспирации и секреции — для дренирования дыхательных путей.3. Острая дыхательная недостаточность и отсутствие спон­танного дыхания вследствие травмы грудной клетки, повреж­дений шейных сегментов спинного мозга с выключением иннер­вации межреберной мускулатуры, травмы и острой сосудистой патологии головного мозга -- для длительного применения ап­паратов искусственного дыхания.Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной яв­ляется показанием к экстренной трахеостомии. При прогресси­рующих или необратимых процессах следует накладывать тра-хеостому, не дожидаясь декомпенсации дыхания и развития ги­поксии.Для трахеостомии должен быть наготове стерильный набор инструментов: скальпель, но 2 анатомических и хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножни­цы, 2 тупых и 1 однозубый острый крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц для ин-фильтрацнонной анестезии, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут. При неотложных показаниях к тра­хеостомин и отсутствии инструментария операцию производят подручными средствами.Различают верхнюю, среднюю и нижнюю Трахеостомию в за­висимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку" щитовидной железы (выше перешейка -- верхняя, ниже — нижняя, средняя — после рассечения перешейка рассе­каются хрящи трахеи, соответствующие его уровню). Взрослым производят верхнюю Трахеостомию, детям — нижнюю, так как у них перешеек расположен выше. Среднюю Трахеостомию произ­водят редко, при невозможности произвести верхнюю или ниж­нюю, например при неблагоприятном анатомическом варианте расположения перешейка или при распространенной опухоли щитовидной железы.Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают ва­лик, голова запрокинута назад. Такое положение больного по­зволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеаль-ным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как пра­вило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтра-ционную анестезию выполняют 0,5—1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстремальных условиях опе­рируют без анестезин. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки, строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи ото-двигают или перевязывают, находят белую линию, по которой тупым путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щито­видной железы.При верхней трахеостомин определяют нижний край щито­видного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, при­крепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной же­лезы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше перешейка, их вскрыва­ют продольным разрезом. При этом во избежание такого ослож­нения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig. cricotracheale. Трахею предпочтительно вскрывать между первым—вторым или вторым—третьим хряща­ми. Поперечный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в последующем затруднит деканю-ляцию. Перед вскрытием трахеи, если операция производятся под местной анестезией, шприцем через промежуток между хря­щами вводят в просвет трахеи 0,25—0,5 мл 1—2% раствора ди-каина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят расширителем Труссо. На кожу, выше и ниже стомы, накладывают по 1—2 шва кз шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежание обра­зования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее боль­ного марлевой лентой. При нижней трахеостомии перешеек щи­товидной железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережи­мают двумя зажимами Кохера, рассекают и на зажимах про­шивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи произво­дят на уровне перешейка. Осложнения трахеостомии могут быть в виде кровотечения, эмфиземы подкожной клетчатки, пневмоторакса, пневмомедиа-стинума, остановки дыхания после вскрытия просвета тра­хеи, позднего аррозивного кровотечения, ранения пищевода, развития гнойного трахеобронхита в послеоперационном пе­риоде.Есть особенности трахеостомии у детей. Трахеостомню у де­тей следует производить исключительно под общим обезболива­нием с предварительной интубацией трахеи. При нижней тра-хеостомии у детей следует стремиться выполнить разрез ближе к перешейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно в трахее не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию. Не следует применять трахеорасширитель Труссо. Трахеоканюлк должны быть пластмассовыми. Трахеостомию у детей следует заканчивать подшиванием стенки трахеи к коже: обычно накладывают по 2 кетгутовых шва с каждой стороны. Такое подши­вание превращает трахеостому в зияющее отверстие, облегчает введение трахеокаиюли, препятствует деформации трахеи под давлением трахеоканюли, облегчает последующую¹ деканю-ляцию. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ­вести трахеостомию, выполняют коникотомию или крикоконико-томию, т. е. рассекают lig. cricothyroideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассека­ют. Эту Операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить после­дующую деканюляцию. В связи с этим при первой же возмож­ности следует произвести типичную трахеостомию и переместить трахео канюлю.