7. Медицинское страхование

Медицинское страхование – это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызвавших обращение застрахованного лица в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование в России стало развиваться с начала 90-х гг. в связи с принятием закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.91, а также с появлением платных медицинских услуг.

Медицинское страхование является формой социальной защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование осуществляется в двух формах:

• обязательная;

• добровольная.

Обязательное медицинское страхование призвано обеспечить всем гражданам равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ. Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается правительством РФ. В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают:

• застрахованный;

• страхователь;

• страховая медицинская организация;

• медицинское учреждение.

Застрахованными могут быть граждане РФ; лица, не имеющие гражданства и иностранные граждане постоянно проживающие в России.

Страхователями для неработающего населения являются органы государственного управления и местного самоуправления. Для работающего населения – работодатели.

Страховые медицинские организации представляют собой юридические лица, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию поликлиники, больницы, научно-исследовательские и медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Отношения между страхователем и страховой медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на 1 год. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования получает страховой медицинский полис (действителен на территории всей РФ).

Страховым случаем в обязательном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования образованы федеральные и территориальные фонды. Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей. Страховой тариф по обязательному медицинскому страхованию устанавливается в процентах к начисленной оплате труда по всем основаниям.

По договору добровольного медицинского страхования страховщик гарантирует организацию финансирования медицинских и других услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к договору страхования.

Объектом добровольного мед. стр-я является здоровье граждан, материализуемые в денежных и имущественных затратах на медицинское обслуживание и помощь.

Страховой случай является также обязательным медицинским страхованием.

Страховое обеспечение определяется по одному из вариантов:

1. фиксированная страховая сумма

2. перечень страховых случаев

3. перечень медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Добровольное мед. стр-е строится на основе 2 типов договоров:

1. стандартный

2. специальный

объем программы предоставления мед. услуг плюс возможность выбора условий получения мед. помощи определяется условиями договора.

Виды добровольного мед. стр-я подразделяются в зависимости от факторов:

1. последствия болезней как экон-го, так и медика- реабилит. характера

2. оплата больничного листа

Объем страхового покрытия:

1. полное покрытие расходов

2. частичное покрытие

3. покрытие только по 1 риску

3. тип страхового тарифа

4. сроки страхования

отдельные виды мед. помощи не включаются в программы добровольного мед. стр-я. К ним относятся мед. услуги с такими характеристиками, как высокая или низкая стоимость, плохая обращаемость за ними в лечебных мед. учреждениях и невозможность прогнозировать длительность и объем данного лечения.

К группе нестраховых рисков относятся социально- значимые болезни: СПИД, онкологические заболевания.

Программа добровольного мед. стр-я охватывает мероприятия, расширяющие возможности и условия оказания мед. помощи страхователям.