Глава II

ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Взаимодействия организма хозяина, микроорганизма и окружающей среды составляют основу эпидемиологии инфекционных болезней.

Вероятность развития внутрибольничных инфекций определяется взаимодействием между госпитализированным пациентом или медицинским работником, возбудителями ВБИ и больничным окружением, включающим, прежде всего, различные лечебные и диагностические процедуры.

ВОЗБУДИТЕЛИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Возбудители ВБИ варьируют по своей структуре и размерам от вирусов до простейших. Наибольшее значение в качестве возбудителей ВБИ играют бактерии, некоторые вирусы и грибы.

При попадании в организм хозяина микроорганизм не обязательно вызывает инфекцию. Он может существовать и размножаться, не повреждая при этом ткани и не вызывая иммунного ответа у хозяина (это состояние называется колонизацией).

Способность микроорганизма вызывать инфекцию и связанную с ней тяжесть течения заболевания зависят от ряда внутренних характеристик микроорганизма:

• инфицирующей дозы;

• способности прикрепляться к поверхности клеток хозяина;

• способности к инвазии и размножению;

• способности продуцировать токсины;

• способности подавлять иммунную систему хозяина.

ХОЗЯИН

Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только от свойств возбудителя, но и от некоторых факторов, присущих организму хозяина:

• возраст;

• сопутствующие заболевания;

• генетически обусловленный иммунный статус;

• генетически обусловленная неспецифическая резистентность;

• предшествующая иммунизация;

• наличие приобретенного вследствие заболевания или терапии иммунодефицита;

• психологическое состояние.

Взаимодействие возбудителей ВБИ и хозяина может быть простым (например прямая инокуляция в рану) или более сложным (нозокомиальная колонизация ротоглотки пациента синегнойной палочкой и последующее развитие пневмонии после интубации трахеи).

ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

Взаимодействие возбудителя и хозяина всегда происходит в окружающей среде. Различают физические, биологические и социальные факторы окружающей среды, которые влияют на возникновение и распространение инфекционных заболеваний. Медицинские учреждения представляют собой особый тип окружающей среды. Постоянно совершенствующаяся медицинская техника и разнообразные лечебно-диагностические мероприятия, осуществляемые медицинским персоналом, играют ключевую роль в развитии внутрибольничных инфекций.

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ

Для развития инфекции необходимо, чтобы произошла передача возбудителя в достаточной (инфицирующей) дозе из резервуара или источника инфекции к восприимчивому хозяину.

Контактный путь передачи

Большинство внутрибольничных инфекций передаются прямым или непрямым контактным путем. Изоляционно-ограничительные мероприятия, направленные на прерывание контактной передачи возбудителей, включают мытье и обработку рук, дезинфекцию и стерилизацию инструментов и оборудования, поддержание чистоты больничных помещений.

Прямой контакт

• Подразумевает физический контакт между резервуаром инфекции (контаминированным предметом или инфицированным индивидуумом) и восприимчивым хозяином.

Непрямой контакт

• Является, пожалуй, самым частым путем распространения возбудителей ВБИ.

• Осуществляется посредством механического переноса возбудителей на руках медицинского персонала или на медицинских инструментах от одного пациента к другому.

• Инфекции, передающиеся через кровь (например, вирусный гепатит В) также относятся к группе заболеваний, передающихся непрямым контактным путем.

• Факторами передачи при непрямом контакте могут являться, например, переливаемая кровь или ее продукты, медицинские инструменты и предметы обихода, используемые у нескольких больных.

Воздушно-капельный (капельный) путь передачи

• Капля -это частица секрета дыхательных путей диаметром более 5 микрон, которая может находиться в воздухе очень короткое время и перемещаться лишь на несколько метров перед падением на пол в результате действия силы тяжести.

• Капельные частицы образуются при кашле, чихании, а также при некоторых медицинских процедурах, таких как отсасывание трахеального секрета или бронхоскопия.

• Капельным путем осуществляется передача многих вирусных инфекций верхних дыхательных путей, менингококковой инфекции, коклюша.

• Поскольку капельные частицы находятся в воздухе кратковременно и не перемещаются на большие расстояния, изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний с капельным путем передачи включают только ношение маски в пределах одного метра от пациента (при отсутствии непосредственного контакта с пациентом).

Воздушно-пылевой (воздушный) путь передачи

• Термин "воздушный путь передачи" является синонимом термина "воздушно-пылевой путь передачи" и реализуется через пылевые частицы диаметром менее 5 микрон, которые могут находится в воздухе долго и более подвержены передвижению с воздушными потоками, чем законам гравитации.

• Пылевые частицы могут передвигаться на большие расстояния и при отсутствии хорошей вентиляционной системы могут находится в воздушной среде больницы длительное время.

• Изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении заболеваний, передающихся воздушным путем, включают размещение пациента в отдельной палате с отрицательным воздушным давлением и ношение специальных масок (респираторов). Хотя данные мероприятия обычно дорогостоящие, их выполнение необходимо для защиты пациентов и медицинского персонала больницы.

ЭНДОГЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ

Помимо внутрибольничных инфекций, вызванных возбудителями, которые были переданы пациентами в стационаре (экзогенные инфекции), существует большая группа так называемых эндогенных инфекций, т.е. инфекций, вызванных собственной флорой пациента, чаще всего – условно-патогенными микроорганизмами, вегетирующими на коже, слизистых оболочках и в пищеварительном тракте.

Часто ослабленные защитные механизмы госпитализированных пациентов и агрессивные медицинские вмешательства имеют большее значение для развития внутрибольничной инфекции, чем госпитальные возбудители. В целом, микроорганизмы, относящиеся к эндогенной флоре, вызывают большинство внутрибольничных инфекций.

ЭКЗОГЕННЯ ИНФЕКЦИЯ

Источники экзогенной инфекции могут быть одушевленными и неодушевленными.

Одушевленные источники экзогенной инфекции:

• пациенты;

• посетители;

• персонал медицинского учреждения.

Неодушевленные источники и факторы передачи экзогенной инфекции:

• контамированные медицинские инструменты и оборудование;

• контамированные материалы;

• контамированные лекарственные препараты;

• предметы и поверхности больничных помещений;

• вода (редко);

• пища (редко);

• воздух: грибы или споры грибов (имеют значение для пациентов с иммунодефицитом ).

Как одушевленные, так и неодушевленные резервуары и источники потенциальных возбудителей ВБИ существуют в любой больнице (табл.1.). Поэтому крайне важно не только соблюдать санитарно-гигиенический режим больницы и скрупулезно относиться к мытью и обработке рук, но также понимать, что никакая программа инфекционного контроля не способна удалить всех возбудителей нозокомиальных инфекций из больницы.

В связи с этим для уменьшения риска развития ВБИ необходимо уделять первостепенное внимание практике лечения и ухода за больными. Эффективным и простым способом профилактики ВБИ является сокращение сроков госпитализации.

Таблица 1.

Резервуары возбудителей ВБИ в стационаре

Микроорганизм	Резервуар во внешней среде	Резервуар в организме человека	Тип инфекции
Klebsiella	Оборудование для искусственного дыхания	Глотка, кал, моча	Дыхательных путей, МВП, раневая, бактериемия, диарея
Enterobacter	Жидкости для внутривенного вве­дения, вода	Руки, кал, моча	МВП, пневмония, бактериемия
P.aeruginosa	Вода, дезинфицирующие раство­ры, оборудование для искусственного дыхания	Руки, глотка, кал, моча	МВП, раневые инфекции, пнев­мония
P.cepacia	Резервуары для воды, загрязнен­ное оборудование	Руки	Раневая инфекция, бактериемия, МВП
Proieus (Morganella) Providencia	Вода	Руки, моча	Бактериемия, МВП, раневые инфекции
Flavobacterium	Вода, жидкости для внутривенно­го введения	Руки	Септицемия, менингит
Citrobacter	Вода	Руки	Бактериемия, менингит, МВП, раневые инфекции
Acinetobacter	Оборудование для искусственного дыхания	Руки	Пневмония, бактериемия, ране­вые инфекции
Staphylococcus aureus (S.epidermidis, MRSA)	Нет	Руки, ноздри	Бактериемия, раневые инфекции, зараженные устройства
Дифтероиды JK	Нет	Руки	Бактериемия, зараженные уст­ройства
C.difficile	Поверхности, находящиеся вбли­зи зараженных больных и слу­жебных помещений	Руки, кал	Диарея, колит
Legionella	Водяные системы кондициониро­вания воздуха	Секреты дыхательных путей	Пневмония, раневые инфекции
Атипичные микобактерии	Водопроводная вода, загрязнен­ные респираторы	Секреты дыхательных путей	Раневые инфекции