Глава X

ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА

Инфекции кровотока (ИК) являются одной из самых распространенных форм ВБИ в различных странах мира. Подавляющее количество ИК возникает у пациентов, находящихся в специализированных отделениях, таких как отделения реанимации и интенсивной терапии, химиотерапии, кардиохирургии, трансплантологии, ожоговые отделения и т.п.

Сроки госпитализации пациентов в связи с развитием внутрибольничных ИК могут удлиняться на 7 – 14 дней, а относимая за счет ИК смертность составляет 14 – 38 %.

Случай нозокомиальной ИК определяется как наличие клинически значимого положительного посева крови, взятой не ранее 48 часов после госпитализации. Все ИК можно условно разделить на первичные и вторичные.

Первичная ИК – это инфекция, возникающая у пациентов при отсутствии других явных очагов инфекции той же этиологии на момент взятия крови на посев.

В большинстве случаев первичные ИК связанны с катетеризацией сосудов, использованием внутрисосудистых устройств и вводимыми растворами.

Первичные ИК подразделяются на лабораторно подтвержденные инфекции и клинический сепсис.

Вторичная ИК – это инфекция, развивающаяся при наличии очага инфекции другой локализации, вызванной тем же возбудителем ("генерализация инфекции").

В настоящее время коагулазоотрицательные стафилококки (например, Staphylococcus epidermidis) и Staphylococcus aureus являются наиболее частыми возбудителями ИК, связанных с катетеризацией сосудов. Значительное место в этиологии ИК занимают грамотрицательные бактерии, а также грибы рода Candida.

Обнаружение необычных микроорганизмов в культуре крови (например Flavobacterium spp.или Enterobacter agglomtrans) позволяет с высокой вероятностью предполагать, что инфекция вызвана контаминированной жидкостью для внутрисосудистого вливания.

Источники заражения и патогенез инфекций кровотока, связанных с внутрисосудистыми катетерами

Микроорганизмы могут попадать в кровяное русло различными путями.

• Место введения катетера является важным источником микроорганизмов, колонизирующих внутрисосудистые катетеры. Возбудители могут быстро мигрировать с кожи на катетер по его наружной стенке.

• Заглушка катетера – другой частый источник возбудителей, которые по внутреннему просвету катетера попадают в кровяное русло.

• Существующие очаги инфекции (катетер может быть контаминирован микроорганизмами из этих очагов, при гематогенном распространении инфекции).

• Вводимые жидкости (с данными факторами передачи часто связывают возникновение вспышек ИК)

Факторы, связанные с пациентом:

• возраст (новорожденные или пожилые);

• иммунодепрессивная химиотерапия;

• тяжесть основного заболевания;

• нарушение питания;

• инфекции другой локализации;

• длительность госпитализации до установки катетера.

Факторы связанные с катетеризацией сосудов:

• длительность катетеризации (с удлинением сроков катетеризации увеличивается риск ИК);

• сильная колонизация кожи в месте введения катетера;

• частота бактериемии при катетеризации периферических вен ниже, чем при катетеризации центральных вен (соответственно 0,2 – 0,5% и 3,8 – 12%);

• при постановке катетера методом венесекции риск ИК увеличивается;

• введение катетера в яремную вену более высоким риском, чем введение катетера в подключичную вену;

• материал, из которого изготовлен катетер (Candida и S.aureus лучше прилипают к поливинилхлоридным катетерам, чем к тефлоновым);

• частые манипуляции с катетером (с увеличением числа манипуляций возрастает риск ИК);

• частые катетеризации;

• с увеличением числа разъемов возрастает риск ИК;

• нарушения техники асептики при постановке катетера (неадекватная обработка рук, использование нестерильных перчаток, неправильная обработка кожи в месте катетеризации и др.).

Профилактика:

• ограничение использования внутрисосудистых катетеров (установку катетера следует назначать только в случае необходимости, в стационаре должны быть разработаны показания для катетеризации);

• снижение длительности катетеризации (катетер следует удалять при первой возможности, если возможно, заменять парентеральные медикаменты на энтеральные);

• соблюдение асептики при постановке катетера (барьерные меры предосторожности (стерильный халат, перчатки, маска, простыня) снижают риск развития ИК и должны всегда использоваться при установке центральных катетеров. Использование перчаток при установке периферических венозных катетеров);

• адекватная обработка кожи в месте установки катетера (рекомендуется использовать растворы, основанные на хлоргексидине или коллоидном йоде);

• ограничение манипуляций с катетером;

• ежедневный осмотр места катетеризации (при наличии признаков воспаления – удаление катетера);

• удаление катетера при появлении признаков ИК;

• при замене катетера – смена места катетеризации;

• регулярная смена систем для внутрисосудистых вливаний (каждые 72 часа); после каждого вливания продуктов крови и жировых эмульсий, при использовании систем для парентерального питания (каждые 24 часа) и при эпидемиях ИК, связанных с внутрисосудистыми вливаниями (только однократно);

• адекватная обработка разъемов системы (стерильным физиологическим раствором, 70% раствором спирта, водным или спиртовым растворами хлоргексидина);

• приготовление растворов для внутрисосудистых вливаний в аптеке больницы (при отсутствии аптеки – в отдельном помещении с соблюдением асептики). Если растворы готовятся в отделении, желательно, чтобы это делала специально обученная медицинская сестра.

• использование стерильного инструмента для вскрытия флакона с жидкостью для внутрисосудистых вливаний;

• по возможности избегать использования многодозовых флаконов для внутрисосудистых растворов. Их следует хранить в соответствии с рекомендациями производителя и менять, по крайней мере, каждые 12 часов;

• четкая регистрация в истории болезни даты постановки и удаления катетера, места катетеризации, типа используемого катетера даты замены системы.