Анализ капнограмм.

1. Прогрессирующее падение etCO₂ (экспоненциальная форма тренда) (рис.)

Экспоненциальное снижение etСО₂ в течение 10÷15 дыхательных циклов, указывает на потенциально опасное нарушение деятельности сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Нарушения такого рода должны быть скоррегированы немедленно во избежание серьезных осложнений. Физиологической основой изменений служит внезапное значительное увеличение вентиляции мертвого пространства, что приводит к резкому увеличению градиента парциального давления СО₂. Нарушения, приводящие к такого рода изменениям капнограммы, включают в себя, например, резкую гипотензию (массивная кровопотеря), остановку кровообращения с продолжающейся ИВЛ, эмболию легочной артерии.

рис. Прогрессирующее падение etCO₂ (экспоненциальная форма тренда)

Указанные нарушения носят катастрофический характер и поэтому очень важна быстрая диагностика происшедшего. Аускультация (необходима для определения сердечных тонов), ЭКГ, измерение АД, пульсоксиметрия – таковы немедленные диагностические мероприятия. Если тоны сердца выслушиваются, но АД на низком уровне – можно заподозрить явную или скрытую кровопотерю. Менее очевидная причина гипотензии – сдавление нижней полой вены ретрактором или другим хирургическим инструментом. Если тоны сердца выслушиваются, а сдавление нижней полой вены и кровопотеря исключены в качестве причины гипотензии, следует исключить эмболию легочной артерии. Только после того, как исключены эти осложнения, и состояние больного стабильно следует подумать о других, более безобидных причинах изменения капнограммы. Наиболее частой из таких причин является случайное незамеченное увеличение вентиляции.

Возможные причины: Сердечно-легочное шунтирование;

Остановка сердца;

Эмболия легочной артерии;

Большая кровопотеря;

Внезапное падение артериального давления.

2. Постоянно низкое значение etCO₂ (рис.);

Возможные причины:

• Гипервентиляция вследствие высокого минутного объема вентиляции;

• Низкая температура тела;

• Сопутствующий шок.

3. Постоянно низкое значение etCO₂ без плато (рис.).

Возможные причины:

• Недостаточная альвеолярная вентиляция;

• Хронические заболевания легких с обструктивным синдромом;

• Обструкция верхних дыхательных путей;

• Частичное перекрытие просвета трубки.

У больных с обструктивными заболеваниями легких нарушено соотношение вентиляция/перфузия. Кровоток в легких практически не страдает, а альвеолы вентилируются неравномерно. Процесс выведения СО₂ из крови в альвеолы замедлен из-за суженных бронхиол. Задержка опорожнения альвеол от углекислого газа варьирует в различных участках легких. Это проявляется наклонным плато капнографической кривой по мере того, как О₂ высвобождается из пораженных участков легких. Другой наиболее частой причиной появления капнограммы без плато является нарушение забора газа для анализа. В таком случае etCO₂ на капнограмме, конечно, не соответствует альвеолярному Р_АСО₂. Отсутствие нормального альвеолярного плато означает, что либо не происходит полного выдоха перед началом следующего вдоха, или выдыхаемый газ разводится газом, не содержащим СО₂ вследствие малого дыхательного объема, слишком высокой скорости забора газа для анализа или слишком высокого газотока в дыхательном контуре. Существует несколько приемов дифференциальной диагностики этих нарушений.

Неполный выдох можно подозревать при наличии аускультативных признаков бронхиальной обструкции или скоплении секрета в бронхиальном дереве. При этом простая аспирация секрета может восстановить полный выдох, устранив обструкцию. Лечение бронхоспазма производится по обычным методикам.

Частичный перегиб эндотрахеальной трубки, перераздутие ее манжеты могут уменьшить просвет трубки настолько, что появится существенное препятствие вдоху со снижением его объема. Неудачные попытки аспирации через просвет трубки подтверждают этот диагноз.

При отсутствии признаков частичной обструкции дыхательных путей следует искать другое объяснение. У маленьких детей с небольшим дыхательным объемом забор газа для анализа может превышать газоток в конце выдоха. При этом происходит разведение анализируемого газа свежим газом из дыхательного контура. Снижение газотока в контуре или перемещение точки забора газа ближе к эндотрахеальной трубке восстанавливают плато капнограммы и повышают etCO₂ до нормального уровня. У новорожденных зачастую просто невозможно провести эти приемы, тогда анестезиолог должен смириться с ошибкой капнограммы.

4. Внезапное падение значения et CO₂ до уровня, близкого к нулю (рис.)- может означать прекращение вентиляции пациента. Анализатор не находит СО₂ в анализируемом газе. Такая капнограмма может встречаться при интубации пищевода, дисконнекции (рассоединении в дыхательном контуре), остановке вентилятора, полной обструкции эндотрахеальной трубки. Все эти ситуации сопровождаются полным исчезновением СО₂ из выдыхаемого газа. В данной ситуации капнограмма не дает возможности провести дифференциальную диагностику, так как она не отражает никаких специфических черт, характерных для каждой ситуации. Только после аускультации грудной клетки, проверки цвета кожи, слизистых и сатурации следует думать о других, менее опасных нарушениях, типа поломки анализатора или нарушения проходимости газозаборной трубки. Если исчезновение etCO₂ на капнограмме совпадает по времени с движением головы больного, то в первую очередь следует исключить случайную экстубацию или отсоединение дыхательного контура.

Так как одна из функций вентиляции – удаление СО₂ из организма, то капнография в настоящее время является единственным эффективным методом мониторирования, позволяющим установить наличие вентиляции и газообмена.

рис. Внезапное падение значения etCO₂ до уровня, близкого к нулю

Возможные причины:

• Случайная экстубация;

• Полный стеноз (перекрытие просвета) дыхательных путей;

• Дисконнекция;

• Пищеводная интубация (падение etCO₂ после 2-3 вдохов).

5. Постепенное повышение значения etCO₂ (рис.)

Может быть связано с нарушениями герметичности дыхательного контура с последующей гиповентиляцией.

Другими причинами повышения etCO₂ могут быть частичная обструкция дыхательных путей, гиповентиляция, повышение продукции СО₂, повышение температуры тела (особенно при злокачественной гипертермии), абсорбция СО₂ при лапароскопии. Небольшая утечка газа в системе ИВЛ, приводящая к снижению минутной вентиляции, но с сохранением более-менее адекватного дыхательного объема, на капнограмме будет представлена постепенным повышением etCO₂ вследствие гиповентиляции. Восстановление герметизации разрешает проблему. Частичная обструкция дыхательных путей, достаточная, чтобы снизить эффективную вентиляцию, но не нарушающая выдох создает аналогичную картину на капнограмме. Повышение температуры тела вследствие слишком энергичного согревания или развития сепсиса приводит к повышению продукции СО₂, а соответственно и повышению etCO₂ (при условии неизменной вентиляции). При очень быстром подъеме etCO₂следует иметь в виду возможность развития синдрома злокачественной гипертермии. Абсорбция СО₂ из экзогенных источников, как, например, из брюшной полости при лапароскопии, приводит к ситуации, аналогичной повышению продукции СО₂. Этот эффект обычно очевиден и следует сразу за началом инсуффляции СО₂ в брюшную полость.

Возможные причины:

• Повышение метаболизма и tºС тела (при постоянной минутной вентиляции);

• Начинающаяся гиповентиляция;

Снижение эффективной альвеолярной вентиляции.