Дыхательный мониторинг
Изменение комплайнса.
При изменении комплайанса давление плато и пиковое давление изменяются на одну и ту же величину - ∆р.
К
омплайнс
увеличивается – давление плато и пиковое
давление снижаются. Комплайнс уменьшается
– давление плато и пиковое давление
возрастают.
Изменения сопротивления дыхательных путей на вдохе.
Когда сопротивление дыхательных путей на вдохе изменяется, то пиковое давление (PIP) изменяется, а давление плато остается прежним. Сопротивление возрастает – пиковое давление возрастает. Сопротивление падает – пиковое давление падает.
Спонтанное дыхание.
Во время вдоха вентилятора пациент может попытаться вдохнуть спонтанно, т.е. «бороться» с вентилятором. Сокращение времени вдоха, или, что даже лучше, выбор режима вентиляции, позволяющего пациенту дышать спонтанно даже во время принудительного дыхания, вот те опции, о которых необходимо подумать врачу.
Кривая потока
при недостаточном (слишком коротком) времени выдоха. Если поток не возвращается к нулю во время выдоха, время выдоха недостаточно для полного выдоха. Это означает наличие т.н. внутреннего ПДКВ (auto-РЕЕР). Это вызывает повышение давления в легких при режимах, управляемых по объему.
при увеличенном сопротивлении на выдохе.
Более пологая кривая экспираторного потока обозначает увеличение сопротивления на выдохе, что может быть обусловлено частичной или полной блокадой фильтра на выдохе в результате работы ингалятора. Это может привести к существенному увеличению времени выдоха и смещению уровня РЕЕР от установленного значения.
3. Интерпретация петель спирометрии давление-объем и поток – объем
Для обозначения этих петель в литературе используются следующие обозначения:
PV-loop (Pressure-Volume Loop) – Петля давление-объем (PV-петля).
FV-loop (Flow-Volume Loop) – Петля поток-объем (FV-петля).
PV-петля (Петля объем-давление).
Вдох начинается с РЕЕР, установленного на горизонтальной оси далее давление увеличивается, пока не закончится время вдоха. Снижение объема и давления происходит в течение выдоха, пока дыхательный объем не достигнет нуля, показывающего завершение цикла.
Во время управляемой вентиляции PV-петля имеет направление против часовой стрелки, а при спонтанном дыхании – по часовой стрелке!
Изменения в форме PV-петли демонстрируют различия по потоку при вентиляции по объему по сравнению с вентиляцией по давлению. При постоянной форме кривой, скорость потока постоянна в течение всего вдоха, это может увеличивать среднее давление в дыхательных путях.
Классическая (статическая) PV-петля с нижней и верхней «точками изгиба»
Взаимоотношения объема и давления отражают эластичность (комплайнс):
С = ∆V / ∆Р
Таким образом, данная петля демонстрирует, как изменяется комплайнс при увеличении объема. На PV-петле могут быть выделены нижняя и верхняя точки изгиба. Ранее, при использовании метода «супер-шприца»*для построения PV-петли значение измеряемого объема не возвращалось к нулю во время выдоха по не совсем ясным до сих пор причинам. Однако ошибки при измерении и потребление кислорода во время измерения тоже играли значительную роль.
В нижней части петли рост давления преобладает над ростом объема, но как только преодолевается т.н. давление раскрытия легких (нижняя точка изгиба), взаимоотношение давления и объема приобретает линейный характер (отрезок В). Если легкое в процессе раздувания достигает предела своей эластичности, рост давления вновь преобладает над ростом объема (верхняя точка изгиба, отрезок С). Общепринятым является мнение, что вентиляцию следует проводить в области линейного изменения комплайнса (В). В противном случае ситуация может стать опасной в связи с повторными коллабированиями и раскрытиями отдельных участков легких. Нижняя точка изгиба может быть преодолена путем установки РЕЕР. Дыхательный объем (при IPPV, SIMV) или инспираторное давление (при PCV) должны выбираться таким образом, чтобы верхняя точка изгиба не была превышена. На рисунке изображена статическая PV-петля, построенная при помощи метода «супер-шприца». Таким образом, PV-петля может быть информативной при индивидуальном подборе параметров вентиляции.
Динамическая PV-петля при вентиляции по объему. PV-петля, которая регистрируется во время вентиляции, не соответствует правилам построения классической кривой – во время отдельных измерений поток дыхательного газа не равен нулю.
Динамическая PV-петля при вентиляции по объему
Поток дыхательного газа генерирует дополнительный градиент давления из-за сопротивления трубок, дыхательных путей и т.д.
По этим причинам петля давление-объем не дает точной картины изменения комплайнса. Чем больше инспираторный поток дыхательного газа, тем больше градиент давления и, таким образом, степень погрешности.
Как только вентилятор открывает клапан выдоха, давление падает либо до уровня атмосферного, либо до уровня РЕЕР. При этом давление, отражаемое петлей давление-объем, также быстро падает до выше указанных значений.
Анализируя PV-петли при управляемой вентиляции, можно сказать, что чем медленнее заполняются легкие (чем меньше инспираторный поток), тем лучше восходящая часть петли отражает изменение комплайнса.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ PV-ПЕТЕЛЬ ПРИ ВЕНТИЛЯЦИИ ПО «ОБЪЕМУ».
а) Вентиляция, контролируемая по объему при постоянном потоке (рис).
При вдохе легкие наполняются заранее установленным постоянным потоком газа, во время этого процесса давление в дыхательной системе постепенно возрастает. Давление в легких возрастает в той же степени и к концу вдоха достигает того же значения, что и давление в дыхательной системе (давление плато). Во время выдоха клапан вентилятора открывается достаточно широко, чтобы обеспечить выдох и поддержать уровень РЕЕР. Благодаря разнице давлений, которая в данном случае носит обратный характер (давление в легких выше, чем РЕЕР), дыхательный газ выходит из легких и объем легких медленно уменьшается. Поэтому во время управляемой вентиляции PV-петля имеет направление против часовой стрелки.
Вентиляция, контролируемая по объему при постоянном потоке
б) PV-петля при вентиляции по «давлению».
Даже во время проведения вентиляции, управляемой по давлению, PV-петля направлена против часовой стрелки. Давление в дыхательной системе поддерживается вентилятором на постоянном уровне в течение всей фазы вдоха, что придает PV-петле во время вентиляции, контролируемой по давлению, форму, напоминающую ящик (или квадрат) (рис.).
На основании этой петли не могут быть сделаны какие-либо предположения об изменении легочного комплайнса. Однако, когда поток газа равен нулю (в конце вдоха), кривизна линии между началом вдоха (А) и концом вдоха (В) может отражать динамику комплайнса (рис.5.27.). При этом предполагается, что поток равен нулю, как в конце вдоха, так и в конце выдоха.
рис.. PV-петля при вентиляции по «давлению»
PV – петля при изменениях комплайнса.
При снижении комплайнса (легкое становится менее эластичным), если установки вентилятора остаются прежними, PV-петля при вентиляции с контролем по объему становится все более плоской (рис.). Т.е. изменения кривизны инспираторной ветви петли пропорциональны изменениям легочного комплайнса.
рис. PV – петля при изменениях комплайнса
PV – петля при изменениях сопротивления.
Если сопротивление во время вентиляции с постоянным потоком изменяется, кривизна правой ветви петли не изменяется, но изменяется ее положение (рис.).
рис. PV – петля при изменениях сопротивления
Изменения PV-петли, отражающие перераздутие легких. Если во время вентиляции с постоянным потоком петля становится более плоской в верхней части инспираторной ветви, это свидетельствует о перенаполнении (перерастяжении) определенных отделов легких (рис.) и появляется верхняя точка изгиба, свидетельствующая о перераздутии легких.
рис. Изменения PV-петли, отражающие перераздутие легких