Классификация

Некоторые авторы склонны в клиническом течении ППН выделять некоторую заторможенность, адинамию, умеренную олигурию, незначительное повышение оста­точного азота крови, что ими обозначается как скрытая форма ППН, отводя ей 49%. Естественно, при таком те­чении лечение ППН идет своим чередом при лечении основного заболевания.

Классификация ППН ни в одном из многочисленных вариантов не представляется исчерпывающей и поэтому здесь приведена одна из них, которая кажется наиболее удачной. Авторы ее Э. И. Гальперин, Е. А. Неклюдова, П. А. Иванов, Б. С. Овнатов, И. В. Ярема (1970) вла­деют крупным клиническим материалом и являются ав­торитетами в области хирургической гепатологии.

Стадии нервно-психических изменений по степеням представлены ниже.

I стадия — эмоциональная неустойчивость, быст­рая смена настроения, депрессия или эйфория, бессоница по ночам и сонливость днем, иногда сильная го­ловная боль, головокружение, легкий тремор рук, атак­сия, ослабление памяти; временами сумеречное созна­ние, быстро проходящее сопорозное состояние.

II стадия — дальнейшее углубление нервно-психи­ческих нарушений. Резкое возбуждение, делириозное со­стояние, сменяющееся заторможенностью и загружен­ностью. Появляется выраженный тремор рук, губ, век, дизартрия, блуждающий взгляд, гиперрефлексия; часто непроизвольная дефекация, мочеиспускание, спутанное сознание переходит в ступор.

III стадия—развитие коматозного состояния. Определенный отпечаток па классификацию накладывают этиологические факторы, поэтому выделяются:

1. Первичные гепато- или холангиогенные формы ПН при:

а) циррозе печени, остром и хроническом гепатите, раке печени.

б) гнойном холангите;

в) операциях на печени и желчных путях.

2. Одновременное поражение печени и почки:

а) при экзо- и эндогенных интоксикациях;

б) при инфекционных болезнях (Болезнь Вейля-Васильева, сепсис, особенно гинекологический, хронические нагноительные заболевания);

в) коллагенозы;

г) острый гемолиз.

3. Первичные почечные формы при:

а) хроническом пиелонефрите;

б) гипернефроме. Представляем схему механизма развития печеночной

Сумма этих экзо- и эндогенных воздействии и приво­дит к недостаточности печени.

Однако, наиболее мощным фактором возникновения ППН является желчная гипертония, возникающая вслед­ствие обтурации желчных путей (схема).

При возникновении такого “порочного круга” начало относится к первичному поражению и нарушению эва­куации желчи под влиянием различных факторов (ка­мень, опухоль); возникновение желчной гипертонии при­водит к появлению эндогенных нарушений в печени, ве­дущих к изменению биохимической деятельности пече­ни: угнетение секреции желчных кислот, нарушение вы­деления бнлирубина и холестерина, повышение вязкости желчи. Возникающая гипераммониемия приводит, в пер­вую очередь, к нарушению кровообращения в печени и усилению портальной гипертензии, которая возникает в начале как следствие операций, особенно сопровождаю­щихся одномоментной декомпрессией желчных путей: холецистостомия, холедохоэнтеростомия. Возникновение портальной гипертензии и быстрого опорожнения внутрипеченочных желчных ходов ведет к значительным морфологическим и функциональным изменениям в пе­чени.

Таким образом, важнейшее значение приобретает темп декомпрессии желчных путей при обтурационной желтухе. В этом плане на первом этапе должна выпол­няться медленная декомпрессия желчных путей в виде чрескожной чреспеченочной холангиостомии, холангио-цистостомии. Только после выведения больного из тя­желого состояния можно приступить ко второму этапу: радикальному вмешательству и восстановлению пасса­жа желчи.

Хочу подчеркнуть значение лечения таких больных в пред- и послеоперационном периоде метилурацилом (метацилом) и пентаксилом. Это пиримидиновые производ­ные, активирующие процессы регенерации. В основе ле­чебного эффекта лежит усиление синтеза белков в ре­зультате повышения интенсивности нуклеинового об­мена.

Здесь же будет уместным остановить внимание на таком важном вопросе, как “шоковая” почка при трав­мах и операциях на печени и желчных путях. Клинические наблюдения показывают, что продолжительные желтухи и предшествующие заболевания печени способ­ствуют возникновению острой почечной недостаточности (ПН).

Основной причиной ПН принято считать резкое сни­жение почечного кровотока и гипоксию почек. Быстрый сброс желчи также способствует всасыванию накопив­шихся в печени веществ, обладающих нефротоксическим действием.

По А. Я. Пытелю выделяют две формы послеопера­ционной ППН.

Непосредственно после операции отмечается резкий цодъем температуры, а затем коматозное состояние. Летальный исход наступает через 1—2 дня. Лабораторно отмечается значительное повышение остаточного азота, а поражение почек незначительное.

При втором варианте, который встречается чаще, симптомы ППН возникают на 5—8-й день после опера­ции. Усиливается желтуха, нарастают отрицательные из­менения функциональных проб печени. Заболевание на­чинается с олигурии, доходящей до анурии, которая в благоприятных случаях сменяется через 3—10 дней полиурией, в моче определяются белок, цилиндры, эритро­циты. В крови высокая азотемия.

В послеоперационном периоде при первых признаках угрожающей ППН с олигурией, падением артериального давления неотложным мероприятием является поддер­жание давления путем вливания солевых растворов и маннитола, трасилола до 1 млн ЕД в сутки с постепен­ным снижением дозы. При отсутствии эффекта показано подключение к терапии искусственной почки или нало­жение перитонеального диалеза.

Профилактика возникновения “шоковой почки” за­ключается в проведении углубленного предоперацион­ного исследования печени и почек и правильный выбор момента операции; своевременное пополнение количе­ства циркулирующей жидкости, включая переливание крови.

Предоперационная подготовка больных, угрожаю­щих опасным развитием или имеющих выраженную ППН, должна быть комплексной и включать ряд по­следовательных мероприятий, представленных в таб­лице.