Актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, склон­ное к рецидивированию, прогрессированию и развитию осложнений, угрожающих жизни больного. Она пора­жает преимущественно мужчин в наиболее активном творческом возрасте и часто лишает больных трудоспособности.

По данным отечественных авторов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки регистрируется у 1,5% взрослого населения.

Развитие болезни в значительной мере связано с со­циальными условиями, факторами внешней среды и определенными генетическими закономерностями. Пред­ставления об этиологических факторах продолжают рас­ширяться, в то время как в отношении патогенеза суще­ствуют более устоявшиеся взгляды.Тем не менее проб­лема представляется весьма динамичной, многие воп­росы рассматриваются нетрадиционно .как в клиниче­ском, так и в диагностическом и лечебном планах. В по­следние годы разработаны и внедрены в практику новые методы диагностики, усовершенствованы старые, пред­ложены разнообразные, весьма активные лекарственные препараты, применение которых требует дальнейшего изучения, продолжают оставаться дискутабельными воп­росы хирургического лечения осложнений язвенной бо­лезни.

В последнее десятилетие вместо попытки создания умозрительных моделей и схем происхождения язвенной болезни как общего заболевания целостного организма, проводится углубленное изучение местных нарушении в гастродуоденальной зоне и выясняется возможность ис­пользования с лечебнойцелью фармакологических аген­тов прицельно-клеточного действия (циметидин, карбеноксолон-биогастрон) или цитозащитного действия (син­тетические простогландины). Это объясняется отсутст­вием должного эффекта от применяемых в настоящее время препаратов, выравнивающих расстройства регу­ляции секреции и моторики желудка (холинолитики, симпатолитики, спазмолитики), которые не изменили коренным образом течения заболевания и не способст­вовали его стойкому излечению.

Несомненно, что актуальность изучения всех выше­перечисленных вопросов не вызывает сомнений. Новые, тонкие методы исследования позволили еще глубже проникнуть в патогенез язвенной болезни.

В патогенетическом отношении главным предшест­венником желудочных и дуоденальных язв является своеобразный гастрит у лиц старше 40 лет. Он перво­начально локализуется в антральном отделе, а затем происходит многократно доказанная антрокардиальная экспансия, при которой несмотря на развитие атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка, же­лудочная секреция остается, сохраненной или умеренно повышается. При этом относительно невысокая кислотно-пептическая агрессия сочетается с определенной воз­растной депрессией регенерации слизистой оболочки и на стыке патологически измененной и нормальной сли­зистой оболочкивозникает стойкий пептический дефект. Создается впечатление, что гастрит у таких больных но­сит мозаичный характер, а железы, остающиеся по не­вполне ясным причинам непораженными, функциони­руют с чрезмерной активностью.

Причиной развития антрального гастрита, как предболезни, считают дубденогастральный рефлюкс, при котором желчь, как мощный детергент, повреждает за­щитный липиднопротеиновый слой поверхностного эпи­телия; это приводит к обратной повышенной диффузии Н-ионов и через сложную цель изменений к стойким на­рушениям структуры слизистой оболочки.

При формировании язв двенадцатиперстной кишки определенную роль играют конституционально-наследственные предпосылки в виде излишне развитого и гиперреактивного секреторного аппарата. Постоянно высокая продукция соляной кислоты неминуемо требует повы­шенной координированной деятельности привратникового шлюза и приборов, ответственных за полную нейтра­лизацию дуоденального содержимого. Методом плани­метрии рентгенограмм доказана чрезмерно быстрая эва­куация .пищевого содержимого из желудка, что может резко и постоянно сдвигать рН в луковице двенадцати­перстной кишки в кислую сторону. У таких больных вследствие дуоденальной, дисмоторики нарушается по­дача щелочного кишечного сока навстречу кислому хи­мусу. В итоге двенадцатиперстная кишка постоянно пе­регружена кислотой. У таких больных, как предболезнь. развивается ацидопептический пилородуоденит, а в даль­нейшем формируется язвенный дефект, подвергающийся определенным циклическим превращениям.

Таким образом, и при желудочных язвах и при яз­вах двенадцатиперстной кишки, центральными патоге­нетическими звеньями являются кислотно-пептическая агрессия и трофические, структурные нарушения слизи­стой оболочки, однако удельный вес этих факторов при различных клинических формах не одинаков.

Язвенную болезнь по праву считают заболеванием XX века, которое возникает в результате повышенной нагрузки, требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций. В наше время язвенная болезнь является едва ли не самым распро­страненным заболеванием во всех странах мира. По РСФСР на 100Q населения регистрируется 4,3 случая; в США насчитывается около 3,5 млн. больных язвенной болезнью. Изменилось соотношение желудочных и дуо­денальных язв. Если в начале настоящего века преобладали желудочные язвы и соотношение дуоденальных и желудочных язв было равно 1 :20, то в настоящее время их соотношение равняется 5:1, а по некоторым данным, язвы в двенадцатиперстной кишке развивают­ся в 10 раз чаще, чем в желудке.

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем муж­чины. Многие объясняют это биологическими свойства­ми половых гормонов, что подтверждается благоприят­ным течением язвенной болезни во время беременности. Соотношение дуоденальных язв у мужчин и женщин колеблется от 3 : 1 до 10 : 1.

В настоящее время еще остается неразрешенным вопрос о том, является ли язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки, одним и тем же заболева­нием, или это два самостоятельных заболевания, при этом приводятся солидные аргументы в защиту обоих положений.

Клинические проявления язвенной болезни зависят от многих причин.

Основными жалобами больных язвенной болезнью являются: боли, изжога, рвота, тошнота, отрыжка.

Боли являются постоянным спутником больного язвенной болезнью и отмечаются у 92% больных; боли бывают различной интенсивности и локализации. Так, при пилородуоденальных язвах — больше справа, при желудочных — слева, в области мечевидного отростка— при язвах малой кривизны. Боли характеризуются пе­риодичностью, сезонностью, ритмичностью. Отличитель­ной чертой язвенных болей является их связь с прие­мом пищи: ранние, поздние, ночные и голодные. Ирра­диация болей зависит от локализации язвы и наличия осложнений.

Изжога наблюдается у 49% больных. Причиной ее являются нарушения секреторной и моторной деятель­ности желудка; она часто повторяет ритм болей и может быть их эквивалентом.

Рвота наблюдается у 64 % больных и может возни­кать как на высоте болей, так и быть ранней или позд­ней; чаще носит рефлекторный характер, а при присое­динении осложнений (стеноз)—органический. В любом . случае рвота приносит облегчение больным. Тошнота обычно предшествует рвоте.

Отрыжка при язвенной болезни встречается у 24% больных и может быть кислой, пустой или пищей. У мно­гих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, наблюдаются запоры.

При язвах кардии (6—8%) отмечаются боли в обла­сти мечевидного отростка, иррадиирующие в область сердца, левое плечо, спину, лопатку и напоминают сте­нокардию. Боли ранние, их интенсивность возрастает при пенетрации в поджелудочную железу.

Язвы привратника (2,1—6,6%) характеризуются бо­лями, иррадиирующими в спину. Характерны выражен­ные диспепсические расстройства, тошнота, изжога, от­рыжка кислым, рвота. Характерной особенностью их являются частые кровотечения (17—34%) и редкость перфораций.

Дуоденальные язвы в 85% наблюдений располага­ются в луковице на расстоянии 2 см от привратника. Постбульбарные язвы (15%) клинически несколько от­личаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анам­нез бывает нечетким, боли более упорные, иррадиирую­щие в спину; язвы имеют склонность к повторным кро­вотечениям.

Атипичной клинической картиной характеризуются гигантские (более 3 см в диаметре) язвы. Боли напоминают болевой приступ при почечной колике или пан­креатите, довольно быстро у больных развиваются яв­ления истощения, анемии, гипопротеинемии. Чаще воз­никают у пожилых больных.

Острые или стрессовые язвы и морфологически, и па­тогенетически отличаются от пептических. Возникают после тяжелых операций, психических переживаний, опе­раций на головном мозге, сепсисе, инфаркте миокарда. Возникновение острых язв связывают с гипоксией. Ча­стота острых язв составляет 0,15—0,38%; в 1,5—2 раза чаще локализуются в желудке, бывая при этом множе­ственными. Им свойственно, как первое проявление, кро­вотечение или перфорация, клиническая картина при этом часто сглажена из-за тяжести основного процесса.

Клинические особенности присущи язвенной болезни в юношеском, пожилом возрасте и женщинам. Выраженный болевой синдром является особенно­стью ювенильной формы язвенной болезни при сопутст­вующей постоянной рвоте. Остается очень высокой кис­лотность желудочного сока, при этом в 85% язва лока­лизуется в двенадцатиперстной кишке. Очень рано раз­виваются осложнения в виде стеноза привратника, пер­форации “немых” язв, пенетрации. Часто осложнения сочетаются.

Напротив, язвенная болезнь в пожилом возрасте ха­рактеризуется нерезко выраженным болевым синдро­мом, отсутствием сезонности, нормальной или понижен­ной кислотностью, сопровождается анемией, исхуданием. Язвы в 63% локализуются в желудке, имеют большие размеры, быстро становятся каллезными, приводят к стенозам, часто кровоточат и малигнизируются.

Язвенная болезнь у женщин встречается реже, чем у мужчин, протекает субклинически или бессимптомно, реже встречаются осложнения в виде кровотечений и перфораций.

В клиническом течении язвенной болезни возникает ряд. осложнений, к которым относят: перфорацию, кро­вотечение, пенетрацию, стеноз привратника, малигнизацию язвы. Перфорация и кровотечения будут рассмотре­ны в Последующих лекциях, а на других мы остановим­ся ниже.

Пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной киш­ки — один to вариантов прикрытой перфорации с мед­ленным, постепенным развитием. Финалом пенетрации является ее проникновение в какой-либо орган. Чаще всего это малый сальник, поджелудочная железа, пе­чень, поперечно-ободочная кишка; реже—желчный пу­зырь или протоки с образованием фистулы. Классиче­скими симптомами пенетрации являются боли в спине, сильные ночные боли, постоянный характер их, несмотря на энергичное лечение.

Стеноз привратника является осложнением язв пилородуоденальной области. Принято выделять три стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный. Клинические проявления стеноза до­статочно ярки и характерны. Это — постоянное чувство тяжести в эпигастрии и периодическая рвота с часто­той, обусловленной стадией стеноза. От периодиче­ской рвота становится ежедневной и, наконец, отме­чается после каждого приема пищи. Больной начинает худеть, обезвоживаться, истощаться. В эпигастральной области визуально или перкуторно определяются конту­ры растянутого, медленно перистальтирующего желуд­ка; прослушивается шум плеска. Вследствие потери ионов калия, соляной кислоты, белка у больных разви­вается гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия. Возможно возникновение желудочной тетании с судорогами и психозом.

Неосложненные формы язвенной болезни имеют до­вольно скудное проявление. Обычно отмечается удовлет­ворительное состояние больных, могут наблюдаться раз­личные невротические реакции. При поверхностной паль­пации брюшной стенки может отмечаться повышение кожной чувствительности, которая имеет некоторый па­раллелизм с размерами язвы; перкуторно обнаружива­ются зоны локальной болезненности, зависящие от ло­кализации язвы.

Постоянным спутником язвенной болезни являются нарушения желудочной секреции. Чаще всего обнаруживается повышение секреторной функции желудка. Наличие нормальной или сниженной секреции не исклю­чает язвенной болезни. Язва двенадцатиперстной кишки характеризуется непрерывным выделением, даже в ноч­ной период, больших количеств желудочного сока с вы­сокой концентрацией соляной кислоты, пепсина.

Основным методом диагностики язвенной болезни в настоящее время является рентгенологическое исследо­вание, которое дает возможность установить не только наличие язвы, но и точную ее локализацию, особенности течения и различные осложнения. К прямым симптомам относится ниша, воспалительный вал и конвергенция складок к центру ниши. К прямым признакам язвы две­надцатиперстной кишки относятся ниша и различные деформации рубцового или воспалительного характера.

Из других методов исследования широкое примене­ние в клинике нашли гастроскопия и фиброгастродуо-деноскопия. Они дают возможность осмотреть малую кривизну, начиная от кардии, всю переднюю стенку и большую кривизну желудка, выявить язву, эррозию и наблюдать в динамике за их заживлением. Слепыми пят­нами при этом являются кардия и верхняя треть задней стенки желудка. При язве двенадцатиперстной кишки со стороны желудка наблюдаются косвенные признаки яз­вы: видимая гиперсекреция слизистой, спазмы стенки желудка, рефлюкс желчи.

Не останавливая внимания на известных клинико-лабораторных методах, необходимо привести незначитель­ную часть новых методов, появившихся в последние го­ды. Их объединили в следующие группы:

I. Эндоскопические в сочетании с другими методами

1. Гастроеюнобиопсия с определением липолитической активности слизистой оболочки.

2. Эндоскопическая рН-метрия.

3. Эндоскопия с биопсией и определением лизосомальных ферментов слизистой желудка.

4. Лапароскопия.

II. Эндоманометрические и аспирационные методы

1. Регистрация и определение внутрипросветного давления на основе механотрона.

2. Пьезорезонансная манометрия желудка и пище­вода.

3. Поэтажная манометрия.

4. Аспирационная рН-метрия в сочетании с опреде­лением кровотока (по клиренсу амидопирина).

5. Определение протеолитической активности дуоде­нального содержиморо.

III. Комплексные, рентгенологические, физические методы

1. Зондовая релаксационная, дуоденография.

2. Электрогастрография.

3. Электрофоретическое определение изоферментов гексокиназы.

4. Радионуклидный метод регистрации дуоденогастральной регургитации с помощью I¹³¹ — бромсульфана..

5. Радионуклидная диагностика внутренних кровоте­чений с помощью Аи¹⁹⁸ и I¹³¹.

6. Радиометрия всего тела для изучения метаболиз­ма альбумина.

7. Селективная аортоартериография сосудов желудка.

8. Беззондовая дуоденография в условиях искусствен­ной гипотонии и двойного контрастирования.

9. Радиотелеметрия с помощью систем “Капсула-М”, “Фермент”, “Экспресс-МТ” для комплексного изучения кислотообразующей, моторной, эвакуаторной скорости расщепления белков, жиров и углеводов непосредствен­но в просвете органов.

10. Сканирующая электронная микроскопия.

11. Электроманометрическая гастрография с регист­рацией внутрижелудочного давления и перистальтики.