Дифферинциальная диагностика желтух

Обтурационная или механическая желтуха является наиболее частым осложнением желчнокаменной болез­ни. Иногда желтуха является одним из ранних и первых проявлений опухолевых заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и других.

Важность разбора этого раздела представляет инте­рес еще и потому, что некоторые терапевтические и ин­фекционные заболевания протекают с желтухой — гемолитическая желтуха, циррозы печени, инфекционный ге­патит, болезни крови.

Итак, что же такое желтуха? Желтуха — это клинический и биохимический признак повышения концентра­ции билирубина в кровяной сыворотке до 25 мкмоль/л и выше. А. Л. Мясников определяет желтуху следующим образом: “Желтуха есть выражение повышенного про­тив нормы накопления билирубина в крови и тканях. Если повышение содержания билирубина невелико, то заметно окрашивается в желтый цвет только плазма да слегка склеры и мягкое нёбо (“скрытая желтуха”). Ес­ли оно значительно, то желтеет и кожа (“явная желту­ха”), при этом желтеют и внутренние ткани”.

Говоря о механизме развития желтухи, нельзя не выделить раздела об образовании и транспорте билиру­бина. Печень человека выделяет желчные пигменты в. виде билирубина, который, как известно, образуется из гемоглобина при физиологическом и патологическом гемолизе. При распаде красных кровяных телец образу­ется глобин и содержащий железо гемин. От гемина от­щепляется железо, а остаток, после присоединения воды, превращается в билирубин. Образование билирубина совершается как в печени, так и вне ее. Вне печени та­кой системой является ретикуло-эндотелиальная ткань. В нормальных условиях выделение билирубина проис­ходит печеночным эпителием в просвет желчных капил­ляров. В патологических условиях (при желтухе) билирубин выделяется почками.

Билирубин, поступающий с желчью в кишечник, пе­реходит там в мезобилирубин, затем в уробилиноген и наконец в уробилин. Переход билирубина в уробилиновые тела совершается почти исключительно в толстых кишках путем отщепления кислорода при помощи бак­терий. Часть уробилиногена в виде стеркобилина выде­ляется с испражнениями. Выделяется обычно 10—12% уробилина, 30—40% всасывается кишечной стенкой, остальное — разрушается.

Уробилин (уробилиноген), всосавшийся кишечной стенкой, поступает вновь с кровью воротной вены в пе­чень, где претерпевает различную судьбу: большая часть уробилина перерабатывается в другие продукты, меньшая вновь обращается в билирубин. Небольшое количество портального уробилина переходит в неиз­мененном виде в желчь, наконец, незначительная часть уробилина переходит с кровью через печень, не задер­живаясь, в общее кровяное русло и выделяется затем почками с мочой.

Итак, билирубин проделывает следующий, круговой путь: печень—желчные пути—кишечник—воротная вена—печень—желчные пути. Уробилин мочи всегда кишечного происхождения.

Нас в клинике интересует билирубин сыворотки кро­ви, дающий прямую или непрямую реакцию. Прямой билирубин нормально содержится только в желчи, по­является в моче. Непрямой билирубин в норме содер­жится в сыворотке крови в количестве меньше 17 мкмоль/л, в моче не появляется. Нормальные цифры общего билирубина составляют 2,56—21,4 мкмоль/л.