Классификация желтух Причинами внепеченочных обструкционных желтух (хирургических) могут быть:

1. Поражения поджелудочной железы (опухоли и панкреатиты).

2. Опухоль большого дуоденального соска.

3. Камень общего желчного протока.

4. Анатомические аномалии в двенадцатиперстной кишке и протоках:

а) кисты желчного протока;

б) дивертикул двенадцатиперстной кишки;

в) сужения протоков.

5. Опухоль общего желчного протока.

6. Хронические воспалительные процессы:

а) сгущение желчи;

б) закупорка протока паразитами.

7. Сдавленно общего или печеночного протока:

а) опухолевые узлы в воротах печени;

б) опухолевые узлы непосредственно в печени. Причинами внутрипеченочных обструкционных жел­тух являются:

1. Лекарственные желтухи (аминазин, метилтестостерон и др.).

2. Вирусный гепатит (холестатическая форма).

3. Первичный билиарный цирроз.

4. Метастазы в печень.

5. Карцинома внутрипеченочных желчных протоков.

6. Ретикулез, лимфогранулематоз.

7. Врожденная облитерация желчных протоков у де­тей.

Для хирургической желтухи наиболее удобна клас­сификация Е. В. Смирнова. Такое подразделение желтух целесообразно по мо­тивам практического характера. Оно подчеркивает важ­ность своевременного хирургического лечения обтурационной желтухи.

При таком делении желтух отчетливо выявляются принципиальные положительные моменты: при ранних стадиях обтурации — до 10 дней — исходы лучше, после 10 дней закупорки они хуже, а после месяца непрохо­димости протока они катастрофичны.

Попробуем теперь более подробно разобраться в генезе развития такого симптома как желтуха. При воз­никновении нарушения циркуляции билирубина он пе­реходит почти во все жидкости организма и ткани. В жидкостях билирубин связывается с тем же белком, что и в плазме крови, вызывая желтую окраску экссу­датов и транссудатов, желудочного и поджелудочного соков, слюны, пота, слез. Только у взрослых билирубин не попадает в спинномозговую жидкость. В тканях би­лирубин соединяется с эластином и поэтому слизистые роговые оболочки, затылочная связка, стенки более крупных сосудов окрашиваются в яркий желтый цвет.

Интенсивность желтой окраски кожных покровов за­висит не только от уровня билирубина в плазме, но и от вида желтухи. Пигмент проникает в ткани легче всего при механической желтухе, а после ликвидации препят­ствия току желчи быстро исчезает из крови ,, и ткани. При паренхиматозной желтухе исчезновение желтой ок­раски кожных покровов происходит медленнее и “опаз­дывает” по отношению к уменьшающемуся количеству билирубина.

Клиницисты считают, что желтухи различного генеза имеют свою специфическую окраску:

1) внепеченочная механическая желтуха — зелено-желтая;

2) паренхиматозная — желто-красная;

3) раковая — желто-черная;

4) гемолитическая — лимонно-желтая. Но конечно же цвет желтухи прежде всего зависит от количества билирубина в крови. Сам билирубин имеет апельсино-желтую окраску, а зеленоватый оттенок зависит от окисления билирубина и превращения его в биливердин.

При диагностике различных форм желтухи следует тщательно проанализировать все данные клинического исследования больного, детально собранного анамнеза и данных объективного обследования.

Анамнез имеет существенное значение для диагноза. Врожденные морфологические и обменные нарушения, также как и воспалительные заболевания печени, чаще встречаются у детей и молодых людей. Циррозы печени и злокачественные опухоли в большинстве случаев по­ражают людей пожилого возраста. Болезнью Боткина страдают чаще всего люди до 40 лет, а механическая ' желтуха различной этиологии чаще встречается в воз­расте старше 40 лет. Что касается пола и связи его с характером заболевания, то здесь также наблюдаются некоторые закономерности. Так, портальный цирроз, первичный рак печени, рак поджелудочной железы чаще наблюдаются у мужчин, в то время как камни общего желчного протока, билиарный цирроз и рак желчного пузыря чаще обнаруживаются у женщин.

В анамнезе важно выяснить наличие желтухи у роди­телей, что дает основание подозревать возможность врожденных заболеваний; контакт с больными желту­хой, химическими веществами, а также животными (крысы, собаки); прием таких лекарств, как сульфаниламидные препараты, аминазин, метилтестостерон, ПАСК и др.; длительное парентеральное питание, пере­ливания крови, хирургические операции также дают ос­нования для выявления причины желтухи. Имеет значе­ние наличие в анамнезе операций на желчных путях, оз­нобов с лихорадкой (холангит), кожного зуда (при ме­ханической желтухе и билиарном циррозе). Географи­ческие факторы могут навести на мысль о паразитар­ной или вирусной природе заболевания.

Важно выяснить время появления желтухи. Как один из ранних признаков желтуха наблюдается при остром гепатите, гемолитической желтухе, холелитиазе. Мед­ленно развивающиеся периоды слабости, анорексии и лихорадки могут быть ранним проявлением безжелтуш­ного гепатита. Трудно дифференцировать прогрессирую­щую интенсивную желтуху, определить ее принадлеж­ность к паренхиматозной или механической. Наличие перемежающейся желтухи манифестирует неполную за­купорку холедоха. при камнях его.

Субъективные симптомы дисфункции печени выража­ются в анорексии, астении, слабости и депрессии. Анорексия — самый частый симптом, встречающийся до­вольно часто в продромальный период острого гепатита и при хроническом заболевании печени. Отвращение к табаку у курильщиков наблюдается как ранний симптом вирусного гепатита. Тошнота и рвота являются наибо­лее важными симптомами дисфункции билиарного трак­та механической природы, но могут наблюдаться при паренхиматозных поражениях печени.

Слабость и плохо локализованные боли в верхнем квадранте живота обычно связывают с гепатитом или циррозом. Коликоподобные боли с иррадиацией в пра­вую лопатку заставляют подозревать внепеченочную за­купорку протоков. Эпигастральные боли, иррадиирующие в спину, сочетающиеся с обтурационной желтухой, могут наблюдаться при остром панкреатите и пенетрирующей язве желудка или карциноме поджелудочной железы.

Снижение веса встречается при циррозе печени и не­оплазме, особенно карциноме поджелудочной железы. Появление асцита в этой ситуации может маскировать падение веса.

Кожный зуд наиболее часто бывает при механиче­ской желтухе различной этиологии, билиарном циррозе, иногда остром гепатите и исключительно редко при гемолитической желтухе.

Лихорадка дает возможность заподозрить гепатит, цирроз или метастатическое поражение печени. Кроме того, следует помнить о лихорадке с ознобами при холангите или пиогенном абсцессе печени.

Небольшая и умеренная диаррея наблюдается у больных циррозом печени. Появление стеаторреи у боль­ных желтухой указывает на затруднение оттока желчи. Симптомы сердечно-сосудистой недостаточности могут навести на мысль, что причиной желтухи является за­стойная печень.

При обследовании больного с желтухой удается вы­явить несколько общих проявлений. Наличие сниженной мышечной силы чаще наблюдается при циррозе печени и опухолях ее. Дезориентация, сонливость должны наво­дить на мысль о прекоматозном состоянии. Наличие “сосудистых” звездочек прямо указывает на цирроз печени. Появление ксантом характерно для обструкционной жел­тухи или билиарного цирроза печени. Гласит и гинекомастия наблюдаются чаще при алкогольном циррозе пе­чени. Набухание вен на шее является признаком пери­кардита и должно наводить на мысль о застойной гепатомегалии.

Асцит часто сопровождает больного с желтухой. При­знаками асцита являются наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение вен передней брюшной стенки в виде “головы медузы”, что может в то же вре­мя косвенно свидетельствовать о нарушении проходимо­сти воротной вены. Печеночный запах изо рта характе­рен для тяжелых заболеваний печени с некрозом парен­химы.

Увеличение печени при желтухах встречается доволь­но часто и выражено различно. Так, при болезни Ботки­на, токсических гепатитах, холангитах наблюдается уме­ренное или незначительное увеличение печени и ее чувст­вительности при пальпации, которые исчезают при улуч­шении состояния больных. При инфекционных и токси­ческих повреждениях печени ее увеличение наблюдается в преджелтушном периоде, в то время как при раковой и других механических желтухах увеличение печени на­ступает значительно позднее. Острый край печени отме­чается при циррозе, жировой дистрофии и опухолях.

Большой диагностической ценностью является выяв­ление каменистой плотности и бугристости печени. Так, при желтухах на почве злокачественной опухоли печени неравномерное увеличение отмечается у 15% больных, а у 75% пальпируется неровная и бугристая печень.

Пальпация безболезненного увеличения желчного пу­зыря является важным признаком внепеченочной заку­порки желчных путей; болезненность его характерна для воспалительных заболеваний. Увеличенный и безбо­лезненный желчный пузырь, определяемый на фоне жел­тухи и ахолии, чаще всего отмечается при раке головки поджелудочной железы или фатерова соска.

Увеличение селезенки отмечается более чем у поло­вины больных циррозом печени и у 20—30% больных ин­фекционным гепатитом. При раке тела или хвоста поджелудочной железы увеличение селезенки может явить­ся результатом прорастания опухоли в селезеночную вену и ее тромбоза.

Кожный зуд является признаком застоя желчи, не взирая на его внутри- или внепеченочное происхожде­ние. Кожный зуд сопровождает гораздо чаще обтурационную желтуху, чем желтуху при гепатите, и чаще жел­туху при новообразовании, чем при камне.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Билирубинурия, которая наблюдается только при пе­ченочной и механической желтухе, позволяет исключить гемолитическую желтуху. Однако, отсутствие билирубина в моче не исключает паренхиматозной желтухи, так как при очень тяжелом печеночно-клеточном поражении печень не способна перевести весь билирубин в связан­ный и он поступает в мочу.

Отсутствие в моче уробилина, несмотря на наличие билирубинурии, позволяет думать о полной закупорке желчевыводящих путей, но не доказывает полностью на­личия препятствия оттоку желчи. Так, в разгар болезни Боткина, от второй до четвертой недели, уробилин в мо­че может не определяться, в то время как выражена резкая билирубинемия. Появление в моче уробилина яв­ляется первым признаком восстановления пассажа жел­чи и выздоровления.

Тимоловая проба на помутнение резко увеличена при гепатите и отрицательна или слабо положительна при обтурационной желтухе.

Активность трансаминаз отражает воспалительно-не­кротические изменения в печени и потому подтверждает подозрение о наличии вирусного или токсического гепа­тита; в этих случаях имеет значение повышение транс­аминаз до 15 ммоль/л.

Низкий уровень белков сыворотки крови отражает тяжесть повреждения печени; при гепатите имеет зна­чение повышение глобулинов при снижении альбуми­нов, а при обтурационной желтухе они идут на одном уровне. Дифференциальное значение имеет повышение альфа- и гамма-глобулинов при обтурационной желтухе.

Холестерин сыворотки крови повышается при холестазах и подтверждает обтурационный характер жел­тухи.

Активность щелочных фосфатаз повышается при внутри- и внепеченочном холестазе. Сывороточное железо быстро повышается в ранней стадии гепатита и быстро приходит к норме. Сывороточная медь резко увеличивается при обтурационной желтухе.

Данные лабораторного исследования при обтурационной желтухе имеют ряд следующих особенностей. В крови повышается количество билирубина — вместо нор­мальных 4—5 имеется 45—50 и даже выше, при этом преобладает прямая фракция билирубина. Содержание холестерина в крови доходит до 30—40, вместо 3—4 нормальных. В крови отмечается повышение количества желчных кислот. Затруднение поступления из кишечни­ка витамина К приводит к понижению или даже отсут­ствию протромбина крови. Наблюдается прямая реак­ция Ван ден Берга. В моче отсутствует уробилин, кото­рый всегда кишечного происхождения.

Обобщенная схема обследования больного с желту­хой различного генеза и ориентировочные цифры основ­ных показателей:

1. Развернутый анализ крови (обязательно с подсче­том тромбоцитов).

2. Анализ мочи с исследованием желчных пигментов и уробилина.

3. Билирубин крови и его фракции.

4. Хлориды сыворотки крови.

5. Холестерин крови (3—8 ммоль/л). При гепатите, циррозе, раке печени — снижен, при механической жел­тухе — увеличен.

6. Белковый обмен: общий белок 70 г/л. Альбумины 55—65%. Альбуминоглобулиновый коэффициент: А/Г= =1,5—2. Уровень альбуминов снижается при тяжелых формах гепатита, длительной механической желтухе (опухоль), циррозе печени.

Глобулины: альфа-1 = 2,1—3,5%, альфа-2 = 9,1—12,7%, бета- = 7,2—9,2%, гамма- = 16,6—19,0%

Повышение глобулина отмечается при циррозе пече­ни, первичном раке печени, холангите. Резкое повыше­ние альфа-глобулина чаще всего свидетельствует о злока­чественном новообразовании печени. При механической желтухе чаще повышен гама-глобулин. Сулемовая проба 1,8—2,2. Остаточный азот крови 40%.

7. Углеводный обмен (сахар крови и сахарная кри­вая).

8. Протромбин крови, коагулограмма.

9. Исследование ферментов. Трансаминазы: глютамино-аспаргиновая — ACT 0,1—0,5 ммоль/л, глютамино-аланиновая - АЛТ 0,1—0,7. Коэффициент АСТ/АЛТ = 1,3—1,4. Повышение АЛТ и снижение АСТ/АЛТ ко­эффициента характерно для эпидемического гепатита.

10. Щелочная фосфатаза: по Боданскому 250 ммоль/л по Кингу—0,1—0,5 ммоль/л. Значительное повышение отмечается при механической желтухе, особенно при ра­ке желчевыводящих путей.

11. Альдолаза 5—8 ед. Характерно повышение при , эпидемическом гепатите, при механической желтухе— норма.

12. Холинэстераза 0,285—0,490. Снижена при гепати­те, циррозе и раке печени.

13. Сывороточное железо 11—31 ммоль/л. Понижено при механической желтухе, особенно при раке печени. При гепатите повышено.

14. Обезвреживающая функция печени: проба Квика-Пытеля нормальна при механической желтухе.

15. Специальные методы обследования будут описа­ны ниже.