Подготовка больных к операции

Основная опасность оперативного вмешательства у больных с желтухой заключается в возможности -разви­тия значительного холемического кровотечения, так как при обтурационной желтухе нарушается всасываемость витамина К (обозначение этого витамина связано со словом коагуляция).

Поэтому большое значение в предоперационной под­готовке имеют переливания крови, чем удается добить­ся повышения свертываемости крови.

Полезно проведение антибиотикотерапии в комбина­ции: внутрь—биомицин, внутримышечно—пенициллин.

Устранение обезвоживания достигается внутривен­ным введением 1,5—2,0 л физиологического раствора” 10% раствора глюкозы, сложных растворов.

Коррекция белковой недостаточности осуществляется введением белковых препаратов и анаболиков.

Обсуждая вопросы предоперационной подготовки больных с механической желтухой различного генеза, мы остановимся на применении внутрипортальных ин-фузий через пупочную вену. Известно, что эффектив­ность лечения тем выше, чем выше концентрация лекар­ственного препарата в зоне патологического очага. При обычном внутривенном введении многие лекарственные вещества меняют свои фармакологические свойства, по­нижается их концентрация, так, как прежде чем попасть в печень, препарат проходит через две капиллярные си­стемы—легких и печени.

Этих недостатков в значительной мере лишен метод трансумбиликальных инфузий через разбужированную и канюлированную пупочную вену. Кроме того, вена ис­пользуется для целей диагностики: портогепатография, манометрия, забор крови.

Выделение пупочной вены может быть осуществлено как из внебрюшинного доступа, так и во время опера­ции. Учитывая, что чаще потребуется использование пу­почной вены при втором варианте, осветим подробную технику интраоперационного выделения вены. Тяж пу­почной вены залегает в толще 'клетчатки круглой связ­ки печени, ближе к ее свободному краю. Просвет вены '• почти на всем протяжении выполнен рыхлой соедини­тельной тканью, что и позволяет производить бужирова-ние ее, а атрофия интимы вены не приводит к тромбооб-разованию даже при длительном (до 45 суток) пребыва­нии катетера в вене. После выделения тяжа вены она надсекается в поперечном направлении до появления просвета. Иногда он сохранен и вена функционирует (синдром Баумгартена-Крювелье). Края вены берутся на нежные зажимы и в просвет вены под углом в 45° к плоскости передней брюшной стенки вводят буж наи­меньшего (до 0,2 см) диаметра и осторожно продвига­ют вверх по направлению к печени. Буж смещается по просвету вены довольно легко до единственного препят­ствия—в месте впадения вены в левую ветвь воротной. Это препятствие преодолевается легким усилием. После этого буж меняют на другой, более крупного диамет­ра—до 0,5 см. При правильно выполненном бужирова-нии из просвета вены после извлечения бужа начинает каплями или струёй выделяться кровь, что, однако, нуж­дается в рентгенологическом подтверждении нахожде­ния катетера в венозной системе. Это достигается вы­полнением рентгенограммы после введения 5,0—10,0 мл 70% раствора кардиотраста, 76% урографина или 50% трийотраста, что позволяет выявить венозный рисунок воротной вены. Убедившись в правильном положении катетера, его вводят на глубину 6—7 см от места пере­сечения вены и фиксируют лигатурой, а свободный ко­нец катетера выводят наружу и соединяют со специаль­ной канюлей или закрывают герметичным колпачком. В ходе операции бужирование выполняется легче, так как вся круглая связка печени находится под контролем зрения. Бужирование и катетеризация вены может быть осуществлена на любом этапе операции.

При ситуациях, когда бужирование пупочной вены невозможно — рубцы в области ворот, опухолевый процесс, разрыв вены при попытке бужирования, а показа­ния к внутрипортальным инфузиям есть, то катетеризи­руется одна из вен, впадающих в воротную: желудочно-сальниковая, желудочная. Дистальный конец вены пере­вязывается, в просвет надсеченной вены вводится поли­этиленовый катетер соответствующего диаметра и вы­водится наружу через отдельный прокол передней брюшной стенки и фиксируется по описанной выше ме­тодике. По окончании курса лечения катетер извлека­ется без дополнительной перевязки сосуда.

Уход за катетеризированной веной прост. Работа се­стер с канюлированной веной не требует дополнитель­ных манипуляций (пункция); наличие канюли не тяго­тит больных, позволяя им быть относительно активными в момент инфузии, избавляет от повторных, неоднократ­ных и болезненных инъекций; полностью исключена опасность воздушной эмболии и тромбоза катетера. По­этому даже при длительном нахождении катетера в просвете вены мы не выполняем применения “гепаринового замка”.

Количество вводимых препаратов колеблется от 1,0 до 3,0 л в сутки один или два раза, а при медленном под­ведении препаратов можно осуществлять инфузии по­стоянно. Продолжительность нахождения катетера в ве­не колебалась от 3 до 45 дней.

Состав вводимых препаратов следует определять, ис­ходя из целей коррекции нарушенных пигментной, белковообразующей, ферментной, антитоксической и свер­тывающей функций печени.

Необходимо с осторожностью пользоваться гормо­нальными препаратами, учитывая прямой контакт с пе­ченочной клеткой. Сказанное в равной степени относит­ся и к концентрированным препаратам.

Кроме того, у пожилых больных лучше избегать пе­реливания гетерогенных белков (гидролизин, аминопептид), а отдать предпочтение переливанию нативной плаз­мы, протеина и альбумина, что позволяет избежать тя­желых трансфузионных осложнений.

При наличии механической желтухи мы в клинике пользуемся следующим составом “коктейля” (из расче­та 2,5 л—2 раза в сутки): 10% раствор глюкозы— 500,0 мл, витамины группы В и С (1—3 мл), 1% рас­твор глютаминовой кислоты—100,0 мл, кокарбоксилаза -(40,0—60,0 мл), холинхлорид (20,0 мл), АТФ, плазма крови (100,0—150,0 мл), неокомпенсан (100^) мл), ге-модез (100,0 мл), реополиглюкин (300,0 мл), антибио­тики типа неомицина, пенициллина, морфоциклина.

Больные переносят внутрипортальные инфузии хоро­шо, отмечается быстрое улучшение общего состояния, нормализация температуры, устраняются клинические проявления воспаления, интоксикации и гепатаргии; улучшаются лабораторные показатели: снижается лей­коцитоз, уровень диастазы, нормализуются функцио­нальные показатели деятельности печени.

Однако у некоторых больных, особенно при прове­дении длительных инфузии, в момент переливания от­мечается возникновение болей сжимающего и распи­рающего характера в области печени. Обычно это бы­вает связано с быстрым введением препаратов и при соблюдении режима (20—25 капель в мин) не наблю­дается.

Применяя методику любой длительной инфузии, необходимо постоянно следить за адекватностью вводи­мых количеств жидкости. Важным показателем в этом отношении является уровень гематокрита, ионограмма, кислотно-щелочное равновесие и показатели артериаль­ного давления. Обязательно ведется учет потерянной жидкости: диурез, “дренажная” жидкость, потери желу­дочного и кишечного содержимого. Применение значи­тельных доз инфузата (более 3 л) требует использова­ния диуретиков—маннитол, лазикс.