Печеночно-почечная недостаточность

Известно, что после тяжелых, затянувшихся обтурационных желтух у больных, оперированных в различные сроки, развивается тяжелое осложнение со стороны пе­чени и почек, получившее название печеночно-почечной (ППН) или гепаторенальной недостаточности (ГРН).

ГРН привлекала внимание хирургов давно (Н. Н. Бурденко, 1909; П. А. Герцен, 1909; И. Г. Руфанов, 1925, 1933). Эти авторы находили изменения в пе­чени и почках в эксперименте после перевязки у собак желчного протока и воротной вены. Первой обстоятель­ной монографией в отечественной литературе стала мо­нография А. Я. Пытеля (1941). Сочетание поражения печени и почек объясняется этими авторами тесными фило- и онтогенетическими, анатомическими (сосудисты­ми, нервными) и функциональными (биохимическими) связями этих органов.

Летальность при ППН колеблется от 15 до 25%, а по сведениям некоторых авторов достигает 89%.

Справедливо наверное рассматривать ППН в после­операционном периоде как разновидность “шоковой поч­ки и печени”. При этом, помимо гемодинамических рас­стройств в развитии “шоковой почки”, имеет значение повышение внутрипеченочного давления в связи со ста­зом крови и повышением проницаемости сосудов.

“Шоковая печень” одно из звеньев в нарушении гомеостаза—задержка воды и крови, вазодепрессорная и гистаминогенная реакции, выраженный гипергликемический и гиперкалиемический эффект.

Понятие ППН можно характеризовать как состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями печени и почки в удов­летворении этих потребностей (Э. И. Гальперин, 1978). Причинами ППН могут служить:

1. Заболевания печени—острые и хронические гепа­титы, циррозы (портальный, постнекротический, билиарный), опухоли, паразитарные заболевания.

2. Обтурация желчных протоков: первичная и вто­ричная.

3. Заболевания сердца и сосудов, системные заболе­вания соединительной ткани, эндокринные и инфекцион­ные заболевания.

4. Отравления четыреххлористым углеродом, бензо­лом, фторотаном, грибами, лекарственными препарата­ми (антибиотики, аминазин).

5. Экстремальные воздействия — травмы, ожоги, шок, операции, искусственное кровообращение, септический аборт.

Изменения почек имеют общие черты с изменениями печени — преобладание выделительной недостаточности с олигурией и азотемией над чисто анатомическими (ги­стологическими) изменениями.

Возникновению ППН способствуют несколько момен­тов:

1. Падпочечниковый дискортицизм: усиленный выб­рос альдостеронов приводит к возникновению гипонатриемии с последующими анурией, гиперкалиемией и аци­дозом.

2. Рвота, понос, многократное дренирование, отсасы­вание содержимого желудка и кишечника, ведущие к потере воды, натрия и калия; парез кишечника, пан­креатит.

3. Присоединение острой послеоперационной циркуляторной и дыхательной кислородной недостаточности.

4. Подавление функции печени и почек различными наркотическими препаратами в ходе наркоза и после­операционного периода.

5. Снижение печеночно-почечного кровообращения, ведущее к ишемии органов.

6. Гемолиз и травма клеток крови при искусственном экстракорпоральном кровообращении.

Профилактика ППН заключается в проведении тща­тельной коррекции водно-электролитной недостаточно­сти, учитывая баланс жидкости и биохимическую харак­теристику крови. Важно обеспечить больным калорийное питание (не менее 1800—2600 ккалорий в сутки), введение анаболических гормонов типа тестостерон — пропионата. Сни­жению калиемии способствует применение гипертониче­ских растворов глюкозы с инсулином.

Широко используются паранефральная блокада, декапсуляция почки, в тяжелых случаях выполняется перитонеальный диализ или гемодиализ.

Необходимым условием борьбы с послеоперацион­ными осложнениями со стороны печени и почек являет­ся профилактика коллапсов.