Затянувшаяся острая обтурационная желтуха

О такой форме желтухи следует говорить, когда не­проходимость внепеченочных желчных путей продолжа­ется свыше 10 дней. Начинает повышаться температура тела сначала до невысоких цифр, а затем, по мере раз­вития холангита, до 38—39 °С. Свертываемость крови, нормальная в первые дни болезни, понижается. У боль­ного появляются кровоподтеки на различных участках тела, возникает кровоточивость десен. Свертываемость крови по Ситковскому-Егорову задерживается до 7— 10 мин против 2—4 мин в норме. При исследовании ско­рости свертывания крови по Мак-Магро кровь сверты­вается через 14—17 мин против 8—12 мин в норме.

При затянувшейся желтухе в крови продолжает по­вышаться количество билирубина, желчных кислот, хо­лестерина.

Повышенная температура тела, особенно имеющая гектический характер, свидетельствует о восходящем холангите. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз (12 г/л и более) с резким сдвигов формулы крови влево, исчезают эозинофилы, возрастают молодые формы нейтрофилов.

У больного с обтурационной желтухой, осложненной холангитом, отмечаются ознобы. Наступление таких оз­нобов омрачает предсказание и служит императивным показанием к немедленной операции для отведения на­ружу инфицированной желчи. При дальнейшем промед­лении с операцией у больного с желтухой реально раз­витие холемических кишечных или желудочных крово­течений. Такое кровотечение может развиться во время пребывания больного в клинике, если нерационально долго проводится выжидательное лечение и врач еще надеется дождаться того времени, когда проходимость протока восстановится самопроизвольно. Дальнейшее течение затянувшейся острой обтурационной желтухи сопровождается резким ослаблением больного на почве септической инфекции, печеночной недостаточности и тогда ни консервативное лечение, ни запоздалая опера­ция не спасут больного от фатального исхода.

Клиника обтурационной желтухи желчнокаменного происхождения

Такая желтуха бывает острой и хронической. При острой закупорке общего желчного протока за­болевание начинается с сильных болей, характерных для печеночной колики. Боли возникают в правом под­реберье, иррадиируют в правое плечо и лопатку, иногда в подложечную область. Больной не может найти удоб­ного положения, при котором несколько стихали бы бо­ли; не помогает и грелка. Иногда этим внезапным бо­лям предшествуют неприятные ощущения в правом под­реберье, правом плече. Боли длятся 3—4 часа, иногда меньше, затем наступает некоторое облегчение. Нарко­тические средства успокаивают эти жестокие боли. Ча­сто отмечается подъем температуры.

При расспросе больного почти всегда удается уста­новить какую-либо погрешность в диете. Больной ука­зывает, что он поел жирной пищи, выпил водки или ви­на. Когда боли несколько стихнут, он расскажет, что это не первый приступ, что такие или не менее сильные при­ступы бывали и раньше, что грелка несколько снимала боли, помогали спазмолитические средства. Иногда больной расскажет, что он обращался по поводу таких болей к врачам и был установлен диагноз холецистита. Проходит некоторое время, боли становятся слабее, ча­сто они даже совсем проходят, но больной замечает, что моча становится темной, появляется кожный зуд, кото­рый особенно беспокоит больного в области ладоней, пальцев рук и в области спины. Вскоре после стихания острых болей окружающие больного люди замечают пожелтение склер и кожных покровов. Затем в течение од­ного-двух дней кожные покровы тела больного прини­мают желтушную окраску.

Острые боли к этому времени почти проходят, но пальпация в правом подреберье еще болезненна. Уда­ется выявить ригидность мышц, которая в последние один-два дня становится еще меньше, тогда удается определить болезненную точку, соответствующую дну желчного пузыря, а иногда нащупать и уплотненное дно пузыря.

Появившаяся желтуха быстро проходит в тех слу­чаях, когда препятствие в протоке было обусловлено отеком слизистой. В других случаях сразу устанавлива­ется интенсивная желтуха и в ближайшие дни она не только не проходит, но наоборот становится все интен­сивнее и интенсивнее. От начала заболевания прошла неделя, наступила вторая, а желтуха не имеет склон­ности к исчезновению.

У больного появляется обесцвеченный стул. Экскре­менты принимают сероватую, глинистую окраску, моча по-прежнему имеет темный, почти коричневый цвет. Зуд не прекращается, он больше всего беспокоит больного по ночам, лишая сна. Часто такой зуд является веду­щей жалобой больного.

Температура тела у больного пока еще нормальная или снизившаяся до нормальных цифр после ее повыше­ния в первые дни заболевания.

Такая клиническая картина позволяет говорить об острой механической желтухе на почве механической непроходимости печеночно-желчного протока. Дальней­шее течение обтурационной желтухи может пойти дву­мя путями. В ряде случаев через одну-две недели она постепенно проходит. Это возможно при восстановлении проходимости протока — мелкий конкремент прошел в. двенадцатиперстную кишку, продвинулся вверх — “вен­тильный камень”. В случае “вентильного камня” возни­кает рецидив желтухи через различные промежутки вре­мени. В других случаях желтуха сохраняет ту же интен­сивность и даже продолжает нарастать ввиду полной непроходимости протока. В случаях отхождения одиноч­ного камня из протока в двенадцатиперстную кишку, что бывает чрезвычайно редко, дело может закончиться вы­здоровлением больного.