
- •Дифферинциальная диагностика желтух
- •Классификация желтух Причинами внепеченочных обструкционных желтух (хирургических) могут быть:
- •Затянувшаяся острая обтурационная желтуха
- •Клиника обтурационной желтухи желчнокаменного происхождения
- •Дифференциальный диагноз желтух
- •Подготовка больных к операции
- •Хирургическое лечение обтурационных желтух
- •Печеночно-почечная недостаточность
- •Классификация
- •Предоперационная подготовка больных с выраженной ппн
- •Хирургические методы лечения печеночной недостаточности
Затянувшаяся острая обтурационная желтуха
О такой форме желтухи следует говорить, когда непроходимость внепеченочных желчных путей продолжается свыше 10 дней. Начинает повышаться температура тела сначала до невысоких цифр, а затем, по мере развития холангита, до 38—39 °С. Свертываемость крови, нормальная в первые дни болезни, понижается. У больного появляются кровоподтеки на различных участках тела, возникает кровоточивость десен. Свертываемость крови по Ситковскому-Егорову задерживается до 7— 10 мин против 2—4 мин в норме. При исследовании скорости свертывания крови по Мак-Магро кровь свертывается через 14—17 мин против 8—12 мин в норме.
При затянувшейся желтухе в крови продолжает повышаться количество билирубина, желчных кислот, холестерина.
Повышенная температура тела, особенно имеющая гектический характер, свидетельствует о восходящем холангите. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз (12 г/л и более) с резким сдвигов формулы крови влево, исчезают эозинофилы, возрастают молодые формы нейтрофилов.
У больного с обтурационной желтухой, осложненной холангитом, отмечаются ознобы. Наступление таких ознобов омрачает предсказание и служит императивным показанием к немедленной операции для отведения наружу инфицированной желчи. При дальнейшем промедлении с операцией у больного с желтухой реально развитие холемических кишечных или желудочных кровотечений. Такое кровотечение может развиться во время пребывания больного в клинике, если нерационально долго проводится выжидательное лечение и врач еще надеется дождаться того времени, когда проходимость протока восстановится самопроизвольно. Дальнейшее течение затянувшейся острой обтурационной желтухи сопровождается резким ослаблением больного на почве септической инфекции, печеночной недостаточности и тогда ни консервативное лечение, ни запоздалая операция не спасут больного от фатального исхода.
Клиника обтурационной желтухи желчнокаменного происхождения
Такая желтуха бывает острой и хронической. При острой закупорке общего желчного протока заболевание начинается с сильных болей, характерных для печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и лопатку, иногда в подложечную область. Больной не может найти удобного положения, при котором несколько стихали бы боли; не помогает и грелка. Иногда этим внезапным болям предшествуют неприятные ощущения в правом подреберье, правом плече. Боли длятся 3—4 часа, иногда меньше, затем наступает некоторое облегчение. Наркотические средства успокаивают эти жестокие боли. Часто отмечается подъем температуры.
При расспросе больного почти всегда удается установить какую-либо погрешность в диете. Больной указывает, что он поел жирной пищи, выпил водки или вина. Когда боли несколько стихнут, он расскажет, что это не первый приступ, что такие или не менее сильные приступы бывали и раньше, что грелка несколько снимала боли, помогали спазмолитические средства. Иногда больной расскажет, что он обращался по поводу таких болей к врачам и был установлен диагноз холецистита. Проходит некоторое время, боли становятся слабее, часто они даже совсем проходят, но больной замечает, что моча становится темной, появляется кожный зуд, который особенно беспокоит больного в области ладоней, пальцев рук и в области спины. Вскоре после стихания острых болей окружающие больного люди замечают пожелтение склер и кожных покровов. Затем в течение одного-двух дней кожные покровы тела больного принимают желтушную окраску.
Острые боли к этому времени почти проходят, но пальпация в правом подреберье еще болезненна. Удается выявить ригидность мышц, которая в последние один-два дня становится еще меньше, тогда удается определить болезненную точку, соответствующую дну желчного пузыря, а иногда нащупать и уплотненное дно пузыря.
Появившаяся желтуха быстро проходит в тех случаях, когда препятствие в протоке было обусловлено отеком слизистой. В других случаях сразу устанавливается интенсивная желтуха и в ближайшие дни она не только не проходит, но наоборот становится все интенсивнее и интенсивнее. От начала заболевания прошла неделя, наступила вторая, а желтуха не имеет склонности к исчезновению.
У больного появляется обесцвеченный стул. Экскременты принимают сероватую, глинистую окраску, моча по-прежнему имеет темный, почти коричневый цвет. Зуд не прекращается, он больше всего беспокоит больного по ночам, лишая сна. Часто такой зуд является ведущей жалобой больного.
Температура тела у больного пока еще нормальная или снизившаяся до нормальных цифр после ее повышения в первые дни заболевания.
Такая клиническая картина позволяет говорить об острой механической желтухе на почве механической непроходимости печеночно-желчного протока. Дальнейшее течение обтурационной желтухи может пойти двумя путями. В ряде случаев через одну-две недели она постепенно проходит. Это возможно при восстановлении проходимости протока — мелкий конкремент прошел в. двенадцатиперстную кишку, продвинулся вверх — “вентильный камень”. В случае “вентильного камня” возникает рецидив желтухи через различные промежутки времени. В других случаях желтуха сохраняет ту же интенсивность и даже продолжает нарастать ввиду полной непроходимости протока. В случаях отхождения одиночного камня из протока в двенадцатиперстную кишку, что бывает чрезвычайно редко, дело может закончиться выздоровлением больного.